餐饮服务申请书.doc

餐饮服务许可申请书 申 请 人： 常熟市XX镇XX饭店 申请日期： 2010.06.12. 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 常熟市XX镇XX饭店 地址 常熟市XX镇XX路XX号 经济性质 个体工商户 固定资产(万元) 20 电话 52XXXXXX 传真 无 邮箱 无 其他联系方式 无 法定代表人 无 法定代表人手机 无 负责人 无 负责人手机 无 业主 王XX 业主手机 65432198700 委托代理人 无 委托代理人手机 无 职工人数 10 应体检人数 8 就餐座位数 100 加工经营场所面积 300平方米 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆； eq \o\ac(□,√)中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； eq \o\ac(□,√)含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 eq \o\ac(□,√)1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； eq \o\ac(□,√)2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； eq \o\ac(□,√)3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； eq \o\ac(□,√)4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； eq \o\ac(□,√)5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； eq \o\ac(□,√)6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； eq \o\ac(□,√)7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 序号 名称 数量 位置 备注 1 冰箱 1 熟菜间 个 品牌、型号 2 冰柜 1 食品仓库 品牌、型号 3 消毒柜 1 餐具清洗消毒间 品牌、型号 4 紫外线消毒灯 1 熟菜间 石英管30瓦 5 灭蝇灯 5 操作间、就餐场所 品牌、型号 6 风幕机 2 涉外门、通道 品牌、型号 7 纱门纱窗 10 涉外门、窗 铝合金（塑钢） 8 清洗消毒池 10 凉菜、粗加工、餐具清洗等 具 餐具 具 不锈钢（陶瓷） 9 10 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：常熟市XX镇XX饭店 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 王XX 2010年 6 月