肾移植病人的麻醉.ppt

适应证 ?原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭 治疗无效 (BUN35.7mmol/L，Cr707-884μmol/L，肌酐清除率5-10ml/min)，需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。 ?原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的肾衰。 ?继发性肾功能不全及透析障碍，如甲旁亢未经治疗引起的肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者等。 禁忌证 ? 全身散在性恶性淋巴肿瘤 ? 顽固性心力衰竭 ? 慢性呼吸衰竭 ? 严重血管病变 ? 进行性肝脏疾病 ? 全身严重感染、活动性结核病灶 ? 凝血功能紊乱 ? 精神病 麻醉内容 ? 熟悉慢性肾衰的病理变化 ? 麻醉前评估 ? 麻醉方法选择 ? 麻醉管理和术中监测 ? 术后处理 肾脏 液体容量 酸碱平衡 电解质 血红蛋白 肾脏的基本功能 肾脏的解剖 肾前性 肾 性 肾后性 有效循环血量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丢失 血容量的相对不足 (动脉容量不足） 紧张、休克 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 感染 血管性 动脉炎 高血压 急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎 急性间质性肾炎 药物相关性 急性肾 小管坏死 尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻 缺血性 肾毒性 外源性 抗生素等中毒物质 内源性—挤压和横纹肌溶解所致 肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞 有害的细胞因子 Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30. 急性肾损伤的病因 AKI 的定义 AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min·1.73m2） AKIN Organizing Committee 2005 Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006 Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006 2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会 Acute kidney injury 命名 Acute renal failure ARF Acute kidney injury AKI Failure injury 意义: 更贴切的反映疾病病理学的基本性质 更能反映疾病演变的过程 对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义 肾衰病人循环系统变化 ? 加速动脉硬化（DM、脂蛋白代谢异常） ? 高血压：容量超负荷；或高肾素型 ? 尿毒症性心肌病，容量与压力超负荷，容量超负荷引起偏心性肥厚，压力超负荷引起向心性改变。 ? 肺血管出现通透性肺水肿，可出现肺动脉高压。 ? 心包炎：多为血性心包积液。 ? 心衰和心律失常 肾衰病人血液系统变化 ? 贫血：慢性失血、透析、尿毒症因素导致骨髓抑制、肾促RBC生成素减少。 ? 血液的携氧能力下降，RBC（2、3-DPG）水平增加，和代酸使氧离曲线右移。 ? 出血倾向：止血和凝血功能有异常，主要有现为出血时间延长，血小板Ⅲ因子活性降低，血小板粘附和聚集功能下降。 肾衰病人内环境的变化 ? 水代谢障碍：易失水也易水过多。 ? 高钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常。 ? 低钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。 ? 高镁 、高磷、低钙、高钠或低钠。 ? 酸中毒：肾脏泌氢功能受损，引起代谢性酸中毒 肾衰病人其他变化 ? 胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。 ? 白细胞生成及功能变化易致感染。 ? 低蛋白血症：炎症反应、饮食不济 麻醉前评估 ? 肾衰病理生理变化的纠正情况 ? 重要脏器并存的疾病 ? 免疫抑制状态与感染 麻醉前准备 1、 纠正水、电解质平衡失调： 充分规律的透析 :最重要，3次/周，术前保持血钾5.0mmol/L, 尿素氮7mmol/L，血清肌酐133μmol/L。 充分透析： 是尿毒症病人术前最重要的一项准备（现术前24小时内）。透析不仅使血生化紊乱得到改善，同时也可改善高血压和高血容量。 麻醉前准备 2、控制高血压和改善心功能，治疗并发症 3、纠正严