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失业保险金申领登记表 身份证号码 姓名 性别 1. 男 2. 女 出 生 年 月 年 月 日 民族 政治面貌 婚姻状况 □1. 未婚□2. 已婚 文化程度 □1、博士及以上 □2、硕士 □3、本科 □4、大专 □5、高中 □6、中专 □7、技校 □8、初中及以下 职业资格 等 级 □一级（高级技师） □二级（技师） □6、三级（高级工） □四级（中级工） □五级（初级工） 家庭住址 市 区 街道 详细地址 联系电话 邮政编码 变更地址 联系电话 邮政编码 原工作单位 原工作单位性质及经济类 型 □1、企业（□国有 □集体 □股份合作 □联营） □有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资 □港澳台投资 □私营 □其他） □2、事业 □3、社团 □4、个体 □5、其他 参加工作时间 失业时间 失业原因 □合同期满 □辞退或辞职 □其他 单位（个人）缴纳失业保险费时间 有无求职 要 求 □1、有求职要求 □2、无求职要求 是否进行 求职登记 □1、已登记 □2、未登记 家 庭 状 况 姓名 关系 工作或学习单位 备注 注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”。 失 签 业 人 员 字 接受单位意见计 接受单位意见 生 关 系 经审核该同志符合享受失业保险条件： 失业保险金享受期限 个月，失业保险金享受金额 元/月 经办机构盖章 年 月 日 初审人 签 字 复审人 签 字 单位负责人签字 （盖章） 备 注 湖南省劳动和社会保障厅印刷 填表日期： 年 月 日