结核诊治进展教学课件.ppt

RR-TB、MDR-TB、XDR-TB的疗效或转归定义为： （1）治愈：患者完成疗程且无治疗失败的证据，且在强化期结束后连续3次或以上痰培养阴性，每次间隔至少30天； （2）完成治疗：患者完成疗程且无治疗失败的证据，且在强化期结束后没有证据显示连续3次或以上痰培养阴性，每次间隔至少30天； （3）失败：患者由于以下原因需要终止治疗或永久性更改方案（更换2种以上药物），包括强化期（8个月）结束时痰菌不能阴转、痰菌阴转后在继续期痰菌又复阳、发现氟喹诺酮类及注射类药物耐药的证据以及出现药物不良反应； （4）死亡； （5）丢失； （6）不能评价。 争议最多也是最为关注的可能是：初治、复治DR-TB尤其是MDR-TB）是否应区别对待？ WHO指南2008紧急更新版、WHO指南2011更新版以及我国《耐药结核病化疗指南2010》均未对初复治进行区别对待。 但近年来一些研究显示，初治DR-TB（包括MDR-TB）使用原方案或短程方案治疗取得较好疗效。另一些研究显示，初治DR-TB（包括MDR-TB）采用耐药方案治疗，其疗效明显好于复治组。 1、关于化疗方案的制定原则 这一点是化疗的核心所在，也是耐药结核病化疗具体实施的难点。 2、关于方案的药物组成及选择 近年来，吡嗪酰胺在MDR-TB中的应用引起了广泛的讨论与争议。一些研究显示，尽管吡嗪酰胺能够提高方案中含有氟喹诺酮类药物的MDR-TB患者的治疗效果，但在MDR-TB、耐氟喹诺酮类药物的MDR-TB以及XDR-TB患者中，吡嗪酰胺的耐药率已很高，分别达50%、80%和90%左右。 应尽快开展吡嗪酰胺的耐药性检测，根据其DST的结果考虑选用与否？ （1）一线口服抗结核药物 （2）注射类抗结核药物 ④卷曲霉素的安全性为好。 ③217株MDR菌株中共有66株（30.41%）对Am耐药，70株（32.26%）对Cm耐药。 ②对S耐药的238株中，对Am和Cm的耐药率仅分别为31.51%和38.66%。 ① MDR-MTB（13/15）及耐R菌对链霉素基本都已耐药。 （3）氟喹诺酮类药物 氟喹诺酮类药物在WHO指南及我国指南均作为MDR-TB治疗的首选药物，传统认为，抗结核作用强弱依次为： ﹥ ﹥ 氧氟沙星耐药率（ MDR-TB 157/217，72.35%）（70%左右）。 左氧氟沙星耐药率（MDR-TB 11/30，36.67%）（40%左右）。 莫西沙星耐药率（MDR-TB 14/30，46.67%）（50%左右）。 鉴于MDR-TB对氟喹诺酮类药物有如此高的耐药率，其首选药物的地位受到了极大的挑战。 莫西、加替沙星 WHO guidelines: the use of newer fluoroquinolones in MDR-TB regimens, and even in patients infected with XDR-TB (fluoroquinolone-resistant) strains. Korean study :treatment success rate Mfx-susceptible + Ofx-resistant MDR-TB：72.7%. Mfx-resistant + Ofx-resistant MDR-TB：41.7%. Jo KW, et al. ?Int J Tuberc Lung Dis,2014,18(1):39-43. Poissy等研究认为，若MDR-TB菌株对氧氟沙星耐药的话，建议只有在莫西沙星的MIC值低于2μg/ml时方可应用莫西沙星。 Poissy J,et al. Antimicrob.AgentsChemother，2010，54：4765–4771. 高代FQs在低代FQs耐药的MDR-TB中的应用 （4）二线口服抗结核药物 丙硫异烟胺 （MDRTB，5/15耐药） 环丝氨酸 对氨基水杨酸钠 （5）疗效尚不确切的抗结核药物??? 最令人关注的是利奈唑胺和氯法齐明。 这也是大家所关注的问题，其中主要的是MDR-TB的疗程，包括强化期和巩固期。 WHO指南2011更新版：8个月和12个月，共20个月。 我国《耐药结核病化疗指南2010》：6个月和18个月，共24个月。 来自孟加拉的一个研究报告：4个月和5个月，共9个月；以及3个月和12个月，共15个月。取得了平均78.3%治疗成功率。 3、关于疗程 目标：MDR-TB的疗程缩短至6个月 六、抗结核药物肝损伤的治疗 七、结核病合并HIV感染的治疗 （一）结核病合并HIV感染者的抗结核治疗 结核病合并HIV感染者的抗结核治疗原则与非HIV感染患者相同。目前肺结