《药理学(第二版)》第十九章-抗心绞痛.pptVIP

第十九章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化 学习目标： 1.掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药的抗心绞痛的作用机制、不良反应及注意事项，比较三类药的作用特点及临床应用。 2.熟悉降低心肌耗氧量的途径和抗心绞痛的作用环节并能联系药物的作用。 3.了解抗动脉粥样硬化药（调血脂药）的种类及每类药的药理作用、临床应用及不良反应。 第一节 抗心绞痛药 心绞痛（angina pectoris）概念：是缺血性心脏病的常见症状，是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂时性缺血与缺氧的综合征。 心绞痛分为：稳定型性心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛。 心绞痛持续发作如不及时治疗则可发展为心肌梗死。 第一节 抗心绞痛药 发作时，病人胸骨后出现压榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前区和左上肢，疼痛一般持续数分钟，休息或服用抗心绞痛药物可缓解。 疼痛时间1～5min (15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。 难点释疑 心绞痛发病的机制是心肌血、氧的供需失去平衡。那么影响心肌供氧和耗氧的主要因素有哪些？如何改善心肌血、氧供需失衡呢？ 影响心肌供氧的主要因素有心率、心肌收缩力及心室舒张时间等；影响心肌耗氧的因素主要有心率、心肌收缩力及心室壁肌张力等。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力可以降低心肌耗氧量；增加冠状动脉血流量、增加灌流压、延长心室舒张时间可以增加心肌供氧。 第一节 抗心绞痛药 抗心绞痛药的作用机制 1.舒张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负荷，降低室壁张力，降低心脏耗氧量。 2.舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环形成而增加心肌供氧。 3.减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量。 4.抑制血小板聚集和血栓形成。 一、硝酸酯类 硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯（又称消心痛）、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯等。此类药物作用相似，只是起效慢和维持时间有所不同。其中以硝酸甘油最为常用，它起效快，疗效确实，且使用方便。 硝酸甘油（nitroglycerin） 【体内过程】 首过代谢明显，不宜口服给药，可舌下含化或使用贴剂经皮吸收。 硝酸甘油在中性和弱酸性条件下较稳定，但在碱溶液中容易水解。 硝酸酯类在受到撞击和高热时易发生爆炸，故使用、储存和运输时应注意。 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】 1．舒张全身A、V，降低心肌耗氧量。 舒张容量血管→心室舒张末容积↓，心室壁肌张力↓降低前负荷； 舒张阻力血管→心室射血阻力↓，心脏作功↓降低后负荷。 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】 2.舒张冠脉、增加缺血区血流量。 扩张冠状血管及侧支血管→增加侧支循环→缺血区血流量增加； 舒张容量血管→回心血量↓→心室壁肌张力↓→使血液易从心外膜区域向心内膜下流动→缺血严重的心内膜下层血液供应↑。 硝酸甘油（nitroglycerin） 【作用机制】 药物与硝酸酯受体结合→产生NO→激活鸟苷酸环化酶GC→细胞内cGMP↑→降低细胞内钙浓度→血管平滑肌松弛→舒张血管。 特点 舒张容量血管＞舒张阻力血管 心脏冠脉解剖特征 冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。 冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 硝酸甘油（nitroglycerin） 【临床应用】 1.控制心绞痛急性发作：高效、速效、舌下含服；对各型心绞痛均有效。 2.急性心肌梗塞:早期使用可缩小梗塞范围，静注但不可过量，否则可降低舒张期冠脉灌注压,加重心肌缺血。 3.难治性充血性心力衰竭 4.高血压危象 硝酸甘油（nitroglycerin） 【不良反应】 局 部 全 身 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 体位性BP↓→晕厥 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀 眼内压↑ 1.血管舒张反应 2.高铁血红蛋白症 3.快速耐受性 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药物相互作用】 因乙醇可抑制硝酸甘油代谢，用药期间宜禁酒；与肝素合用可降低肝素的抗凝血作用；与阿司匹林合用，可使硝酸甘油血药浓度升高，应予注意。