公私场所名称.doc

管理機關或公私場所名稱： 地 址： 申 請 日 期 ： 年 月 日 逸散源管理辦法空氣污染防制計畫 申 請 資 料 管理機關或公私場所基本資料表 表 Ｃ 1.名稱 2.管制編號 3.地址 縣 鄉 鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (市) 區(市) (里) (地號) 縣 鄉 鎮 段 小段 號 (市) 區(市) 3a.鄉鎮代碼 3b.郵遞區號前三碼 4.傳真號碼 ( ) 4a.電話 ( ) ，( ) 5.聯絡人姓名 5a.職 稱 5b.聯絡人電話 ( ) 5c.聯絡人電子信箱 5d.聯絡人手機 6.代理人姓名 6a.職 稱 7.負責人姓名 7a.職 稱 7b.身份證號 7c.負責人地址 縣 鄉 鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (市) 區(市) (里) 8.營利事業統一編號 9.資本額 元 10.員工人數 人 11.工廠登記證編號 － － 12.其他證書字號 13.核准設立登記日期 民國 年 月 日 14.開始營運日期 民國 年 月 日 15.大門位置之經緯座標 東向TM2座標 北向TM2座標 16.母公司或上級機關(構)名稱 17.用地類別 17a.代碼 18.所在工業區名稱 18a.代碼 19.行業別代碼 及 20.用地總面積 □坪 □平方公尺 20a.作業用地總面積 □坪 □平方公尺 20b.作業總樓板面積 □坪 □平方公尺 21.所有權分類 □民營事業 □公用事業 □縣(市)營事業 □省(市)營事業 □國營事業 22.行業分類 □發電業 □行政機關、學校、研究機構 □農林漁牧一次產業 □商業及服務業 □工業、營造業 23.防制區級數 SOx：________級 PM10：________級 NOx：________級 O3：________級 24.專責人員應設置 a.等級：□專責單位 □甲級人員 □乙級人員 □不需設置 b.應設批次：__________批 25.場所平面配置圖 檢附於附圖ＡＰ－Ｙ02 26管理機關或公私場所附近相關位置圖 檢附於附圖ＡＰ－Ｙ01 *本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用 *以上表格內容為通用版本，管理單位請僅須填寫聯絡資料 頁 次  空氣污染防制計畫書  管理機關或公私場所環境座落圖說 表ＡＰ－Ｙ０１ 管制編號 ＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用 頁 次 管理機關或公私場所平面配置圖說 表ＡＰ－Ｙ０２ 管制編號 ＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用 頁 次 管理機關或公私場所設置工程進度措施簡易說明表 表ＡＰ－S 管制編號 請說明管理機關或公私場所主要設備之預定工程進度依逸散源管理辦法第13條 既存污染源應自中華民國98年7月1日起符合本辦法規定。既存污染源未能於前項規定期限，設置符合本辦法規定之封閉式建築物、圍封堆置區之防塵網或阻隔牆、自動洗車設備或密閉式輸送系統者，應於中華民國98年4月1日前，檢具其空氣污染物防制設施種類、構造、效能、流程、使用狀況、設計圖說、設置經費及進度之空氣污染防制計畫，向直轄市或縣（市）主管機關申請核定改善期限，並應於期限屆滿前完成設置。 請於此簡易說明表中書寫各項上述資料，另外如果為運輸設施請加填表AP-TRANS-1與表AP-TRANS-2；堆置場請加填表AP-X；裸露地加填表AP-