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— PAGE 20 — PAGE 2 高校“青蓝工程”培养对象 培养期满考核表 培养对象或科技创 新团队带头人姓名： 培养对象类别： A.优秀青年骨干教师 B.中青年学术带头人 C.科技创新团队 工 作 单 位： 填 表 日 期： 江 苏 省 教 育 厅 制 填写说明 一、填写本表前，请认真阅读《省教育厅办公室关于做好2016年高校“青蓝工程”培养对象考核工作的通知》。 二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。 三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。 一、优秀青年骨干教师、中青年学术带头人培养对象和科技创新团队培养对象带头人简况 姓 名 性别 民族 出生 年月 现任专业技术职务及任职时间 政治 面貌 党政 职务 最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业 从事专业及 研究方向 博（硕）导年份 政府特贴年份 国家突贡年份 省（部）突贡年份 所在院系、部门 联系电话 电子信箱 培养期内主要工作业绩概述（250字以内） 二、培养对象自我总结评定（包括政治思想表现、在教学、科研、学科建设、梯队建设等方面工作业绩，并对照目标责任书介绍工作计划完成情况。如未完成请说明原因。） 培养对象签名： 年 月 日 三、培养期内发表或出版的重要论文、论著情况（含科技创新团队成员） 序号 论文、专著名称 年份 学术期刊或 出版社名称 卷 （期） 页 作（著）者〔按序全部列出〕 四、培养期内授权发明专利及转让情况（含科技创新团队成员） 序号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家 或地区 发明人（按序全部列出） 经济效益（万元） 五、培养期内教学、科研获奖情况（含科技创新团队成员） 序号 获奖项目名称 奖励类别和等级 授予单位 获奖时间 获奖者 （按序全部列出） 六、培养期内主要完成或在研的科研项目（含科技创新团队成员） 序 号 项目名称 起止 时间 项目来源 获得资 助金额（万元） 本人或科技创新团队成员 作用 项目进 展情况 备注 注：本人或科技创新团队作用指负责或参加；项目进展情况包括已完成或正在进行等。如是科技创新团队成员负责或参加的项目，请在备注栏内注明“团队成员XXX”。 七、省和学校资助经费使用情况（包括资助经费的使用项目、金额和效益等） 八、专家考核小组意见（包括考核等次） 组长签字： 年 月 日 九、学校意见 学校公章 校长签字： 年 月 日 附：专家考核小组名单 姓名 工作单位 从事专业 职务、职称 专家签名