自身免疫性肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病.docxVIP

? 自身免疫性 肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高高γ-球蛋白血症自身抗体阳性组织学特征为以淋巴细胞浆细胞浸润为主的界面性 肝炎严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭该病在世界范围内均有发生 在欧美国家发病率相对较高在我国其确切发病率和患病率尚不清楚但国内文献报道的病例数呈明显上升趋势 ? 疾病分类 　　根据血清自身抗体可将A IH分为型Ⅰ型AIH最为常见相关抗体为ANA和（或）SMA；Ⅱ型A IH的特征为抗- LKM阳性；Ⅲ型A IH的特征为血清抗- SLA /LP阳性也有学者认为Ⅲ型应归为Ⅰ型各型的病因及对糖皮质激素的疗效并无明显差异因此分型对临床指导意义不大 ? 发病原因 　　病因尚未完全明确 ? 发病机制 　　遗传易感性被认为是主要因素而其他因素可能是在遗传易感性基础上引起机体免疫耐受机制破坏产生针对肝脏自身抗原的免疫反应从而破坏肝细胞导致肝脏炎症坏死并可进展为肝纤维化肝硬化 ? 临床表现 　　本病多发于女性男女之比为:有～岁及岁以上两个发病年龄高峰大多数病人表现为慢性 肝炎约%的患者无任何症状仅因体检发现肝功异常而就诊；%的患者就诊时即出现肝硬化；%患者因呕血和(或)黑便等失代偿期肝硬化的表现而就诊；部分患者以急性甚至暴发性起病（约占 %）其转氨酶和胆红素水平较高临床过程凶险约%～%AIH患者合并其他自身免疫性疾病 常见的有类风湿性 关节炎甲状腺炎溃疡性结肠炎型糖尿病等甚至是部分患者首次就诊的原因 ? 诊断鉴别 　　 原发性胆汁性肝硬化 与 AIH在临床症状和实验室检查方面有相似之处但多见于中年女性以乏力黄疸皮肤瘙痒为主要表现肝功能检查碱性磷酸酶γ-谷氨酰转肽酶明显增高血清总胆固醇三酰甘油低密度脂蛋白可增高免疫球蛋白以IgM增高为突出血清抗线粒体抗体M为疾病特异性抗体病理上出现胆管上皮损伤炎症胆管消失及汇管区肉芽肿有助于该病的诊断 ? 　　 原发性硬化性胆管炎 是以肝内外胆道系统广泛炎症和纤维化为显著特点多见于中青年男性常伴溃疡性结肠炎%的患者ANCA阳性但不具特异性胆管造影可见肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变诊断需除外肿瘤结石手术外伤等继发原因病变仅累及肝内小胆管时诊断需靠组织学检查典型改变为纤维性胆管炎 ? 　　 急慢性病毒性 肝炎 也可发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体 但抗体滴度较低并且持续时间短暂 检测血清病毒抗原抗体对鉴别很有帮助 ? 　　 酒精性脂肪性 肝炎 有饮酒史多以血清IgA水平升高为主虽可出现ANA和SMA阳性 但一般滴度较低且很少出现抗LKM和PANCA阳性 ? 　　 药物性肝损害 多有服用特殊药物史停药后肝脏异常可完全消失一般不会发展为慢性 肝炎病理组织学检查出现小叶或腺泡区带的坏死嗜酸性粒细胞浸润单纯性淤胆肉芽肿型 肝炎肝细胞脂肪变等能提示药物性肝损害但须注意有些药物可诱发自身免疫反应临床表现及实验室检查与AIH极为相似鉴别需依靠病理学以及停药后的病情缓解或恢复等[] ? 疾病治疗 药物治疗 　　AIH治疗的主要目的是缓解症状改善肝功能及病理组织异常减慢向肝纤维化的进展单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗是目前AIH的标准治疗方案 ? 　　治疗指征： ? 　　（）绝对指征 血清AST≥倍正常值上限或血清AST≥倍正常值上限伴γ-球蛋白≥倍正常值上限；组织学检查示桥接坏死或多小叶坏死 ? 　　（）相对指征 有乏力关节痛黄疸等症状血清AST和（或）γ-球蛋白水平异常但低于绝对指征标准组织学检查示界面性 肝炎 ? 　　初始治疗方案 ? 　　（）单用强的松疗法　适合于白细胞明显减少妊娠伴发肿瘤或硫嘌呤甲基转移酶缺陷者或仅需短程治疗者（≤个月）第一周：强的松mg/d；第二周：mg/d；第三周：mg/d；第四周：mg/d；第五周起：mg/d维持到治疗终点 ? 　　（）强的松与硫唑嘌呤联合疗法　适用于绝经后妇女 骨质疏松脆性糖尿病肥胖痤疮心理不稳定或有高血压者强的松剂量为第一周：mg/d；第二周：mg/d；第三周：mg/d；第四周：mg/d；第五周起：mg/d第一周开始即同时服用硫唑嘌呤mg/d维持到治疗终点 ? 　　初始治疗的终点及对策 成人AIH应持续治疗至缓解治疗失败不完全反应或发生药物毒性等终点(见表)%患者开始治疗周内血清转氨酶胆红素和γ-球蛋白水平即有改善 但组织学改善滞后~个月所以通常需要治疗个月以上才可能达到完全缓解尽管有些患者停止治疗后仍可持续缓解 多数患者需要维持治疗以防止复发 ? 　　复发及其对策 复发指获得病情缓解并停药后转氨酶再次升高超过正常上限值倍和/或血清γ-球蛋白水平超过 mg/dL一般在停药后的年内发生复发的患者进展为肝硬化发生消化道出血及死于肝功能衰竭的危险性更高对首次复发者