甘肃科学院院列科技计划项目验收申请表.doc

PAGE 1 — PAGE 6 — 印制要求 本申请书一式两份，必须采用双面套印，中缝骑马订装订，钉锯钉在折缝线上，钉脚平直、牢固（不受理左边距平订），成册后A4幅面，相关单位签章。 甘肃省科学院院列科技计划项目验收申请表 项目名称 项目编号 承担单位 起止时间 年 月—— 年 月 项目负责人 联系电话 固定： － 手机： E－mail： 提供验收的技术文件清单 附件1：甘肃省科学院院列科技计划项目执行情况自评估报告 附件2：甘肃省科学院院列科技计划项目验收信息表 附件3：甘肃省科学院院列科技计划项目经费决算表 结题形式 ?验收 ?总结 ?终止 承担单位 意见 盖 章 年 月 日 院科研开发处 意见 盖 章 年 月 日 甘肃省科学院 意见 盖 章 年 月 日 附件1： 甘肃省科学院院列科技计划项目 执行情况自评估报告 项目编号：_______________________________ 项目名称：________________________________ 承担单位：________________________________ 起止时间：________________________________ 提交时间：________________________________ 主 要 内 容 一、任务书规定的研究任务、考核目标及主要技术经济指标。 二、项目执行情况评价（包括目标、任务完成情况、解决的关键技术、取得的重大科技成果、专利情况、获得的各种奖励情况、整体水平及配套性以及项目完成后建成的试验基地、中试线、生产线，人才培养等情况）。 三、成果转化、产业化情况以及所取得的直接效益和间接效益（经济、社会和环境效益），成果推广应用前景的评价。 四、经费决算和经费使用评价。 五、组织管理经验（侧重评价科技工作面向经济、社会发展、成果转化及产业化的经验）。 六、存在的问题。 附件2： 甘肃省科学院院列科技计划项目验收信息表 项目名称 承担单位 通讯地址 邮 编 完成情况 1.达到预期指标 2.超过预期指标 3.未达到预期指标 实际参加研究人员 总计 人 其中 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 博士 人 硕 士 人 主要 成果 新产品： 项 新技术、新工艺： 项 新材料： 种 获专利 项 其中：国外发明专利 项 国内发明专利 项 研究报告、论文 篇 其中：国内发表 篇，在国际上发表 篇 示范点 个 中试线 条 生产线 种 主要 成果 培养博士后 名 培养博士 名 培养硕士 名 获奖 项 应用 情况 成果转让合同数 项 成果转让合同额 万元 已商品化成果数 项 实际应用成果数 项 已获综合经济效益 万元 直接经济效益 新增产值 万元 新增利税 万元 出口创汇 万美元 附件3： 甘肃省科学院院列科技计划项目经费决算表 项目编号 承担单位 项目名称 收 入 支 出 科 目 实际数 (万元) 科 目 总金额 (万元) 其中：院列科技计划拨款 合 计 合 计 院列科技计划拨款 1、设备费 单位自筹 2、材料费 其 他 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、其他（含培训费） 以上填报数据属实。 承担单位负责人（签字）： 财务负责人（签字）： 年 月 日 （公 章） 注：1..单位自筹包括单位自有资金用于本项目的投入，用于本项目的银行贷款等资金；2.设备费包括购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费。