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附件4 山西省残疾人康复需求和康复服务情况汇总表 （ ）年度 山西省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 社区（村） 序号 姓名 性别 家庭住址 身份证号（必填） 残疾人证号 联系电话 康复需求情况 康复服务情况 得到康复 服务项目 康复服务机构名称 1 有□ 无□ 2 有□ 无□ 3 有□ 无□ 4 有□ 无□ 5 有□ 无□ 6 有□ 无□ 7 有□ 无□ 8 有□ 无□ 9 有□ 无□ 10 有□ 无□ 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 说明：1. 此表由社区康复协调员（医疗康复服务项目部分）和定点康复服务机构填写。 2. “得到康复服务项目”依照《残疾人精准康复服务手册》附表1“康复服务目录”填写。项目如下： 视力残疾 盲人：白内障复明手术、盲杖及其他辅助器具、盲人定向行走及适应训练、中途盲者支持性服务。 低视力者：助视器适配及服务、视功能训练。 听力残疾 0-6岁儿童：0-6岁听力残疾儿童人工耳蜗植入手术及服务、0-6岁听力残疾儿童助听器适配及服务、0-6岁听力残疾儿童听觉言语功能训练、0-6岁听力残疾儿童家长支持性服务。 7-17岁儿童：7-17岁听力残疾儿童助听器适配及适应训练、7-17岁听力儿童家长支持性服务。 成人：成人听力残疾助听器适配及适应训练。 肢体残疾 0-6岁儿童：0-6岁肢体残疾儿童矫治手术、0-6岁肢体残疾儿童假肢适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童矫形器适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童其他辅助器具适配及服务、0-6岁肢体残疾儿童运动及适应训练、0-6岁肢体残疾儿童家长支持性服务。 7-17岁儿童及成人：7-17岁肢体残疾儿童及成人假肢适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人矫形器适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人其他辅助器具适配及服务、7-17岁肢体残疾儿童及成人康复治疗及训练、7-17岁重度肢体残疾儿童及成年重度肢体残疾人支持性服务。 智力残疾 0-6岁儿童：0-6岁智力残疾儿童认知及适应训练、0-6岁智力残疾儿童家长支持性服务。 7-17岁儿童及成人：7-17岁智力残疾儿童及成人认知及适应训练、7-17岁重度智力残疾儿童及成年重度智力残疾人支持性服务。 精神残疾 0-6岁孤独症儿童：0-6岁孤独症儿童沟通及适应训练、0-6岁孤独症儿童家长支持性服务。 7-17岁孤独症儿童：7-17岁孤独症儿童沟通及适应训练、7-17岁孤独症儿童家长支持性服务。 成人：成年精神残疾人精神疾病治疗、成年精神残疾人精神障碍作业疗法训练、成年精神残疾人支持性服务。 3. 此表一式2份，每年定期填写后1份逐级上报至县（市、区）残联（其中：0－6岁残疾儿童专项康复服务报市级残联），1份由社区康复协调员或定点康复服务机构留存。