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建设工程项目基本情况表
建设单位（章）： 项目负责人（建设单位） ：
安监编号 登记日期
工程名称 工程地址
结构类型 建筑面积（㎡）
层/栋 工程造价（万元）
计划开、竣工日期 安全管理目标
施工单位 法定代表人
联系电话
项目负责人 资格等级
联系电话
项目负责人
勘察单位
联系电话
设计单位 项目负责人
联系电话
监理单位 项目总监
联系电话
施工单位项目负责人（签名）： 项目总监理工程师（签名）：
年 月 日 年 月 日
注： 1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名；
2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。
填表人： 联系电话 ；
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