康复治疗记录.docVIP

骨科康复治疗记录 姓名 性别 年龄 职业 住址 联系 电话 利手 发病 时间 术后 时间 康复 时间 病 史 摘 要 主诉 发病 原因 疾病[ ] 车祸[ ] 摔伤[ ] 碾压伤[ ] 轧伤[ ] 砍伤[ ] 其它： 整体 情况 T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 情绪：稳定[ ] 异常[ ] 对疼痛反应:敏感[ ] 减退[ ] 消失[ ] 对伤病反应:理解[ ] 不理解[ ] 局 部 情 况 伤口: 愈合（是[ ]否[ ]） 肿胀（是[ ]否[ ]) 感染(是[ ]否[ ]） 骨骼/关节: 变形（是[ ]否[ ]） 僵硬（是[ ]否[ ]) 皮温：正常[ ] 高[ ] 低[ ] 感觉:正常[ ]减退[ ]过敏[ ] 瘢痕: 表浅性瘢痕[ ] 增生性瘢痕[ ] 萎缩性瘢痕[ ] 瘢痕疙瘩[ ] 出汗: 正常[ ] 干燥[ ] 潮湿[ ] 软组织: 萎缩[ ] 挛缩[ ] 活动 测试 主动： ROM： 被动： 肌围度: MMT: 体能 评估 并发症 坠积性肺炎[ ] 损伤性骨化[ ] 创伤性关节炎[ ] 关节僵硬[ ] 肌挛缩[ ] 感染[ ] 下肢静脉血栓[ ] 褥疮[ ] 缺血性骨坏死[ ] 诊断 评 估 结 果 分 析 感觉评定： ROM评定： 3、MMT评定： 4、肢体围度： 5、瘢痕评定 6、VAS评定 7、手功能评定：力性抓握[ ] 精细抓握[ ] 集团抓握[ ] 无抓握[ ] 其他： 8、平衡功能评定：坐位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 立位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 9、转移能力：轮椅移动[ ] 持仗步行[ ] 床上移动[ ] 被动转移[ ] 10、ADL活动能力：I独立[ ] S少量帮助[ ] A 大量帮助[ ] D 依赖[ ] 11、矫形、辅助具：助行器[ ] 腋杖[ ] 手拐[ ] 轮椅[ ] 假肢[ ] 12、步态： 足内翻[ ] 足外翻[ ] 足下垂[ ] 足趾蜷曲[ ] 拇指背伸[ ] 膝僵直[ ] 膝过伸[ ] 膝屈曲[ ] 髋伸展不足[ ] 髋外旋[ ] 髋内收[ ] 髋屈曲不足[ ] 臀大肌步态[ ] 臀中肌步态[ ] 屈髋肌无力[ ] 股四头肌无力[ ] 胫前肌步态[ ] 预后 治 疗 计 划 首要处 理问题 预期 目标 期望 结果 干预 方法 教育 其他人 员配合 处理记录 年 月 日 具 体 治 疗 日期 患者自 我报告 年 月 日 运动方式 耐力[ ] 力量[ ] 柔韧性[ ] 运动时间 分/次（每次治疗时间） 运动强度 靶心率： 运动频率 次/周（每周治疗次数） 治 疗 项 目 提供 设备 治疗 反应 促进改变其他因素 主管治疗师： 责任治疗师： 年 月 日 年 月 日 物理治疗记录 具 体 治 疗 日期 患者自 我报告 年 月 日 运动方式 耐力[ ] 力量[ ] 柔韧性[ ] 运动时间 分/次（每次治疗时间） 运动强度 靶心率： 运动频率 次/周（每周治疗次数） 治 疗 项 目 提供 设备 治疗 反应 促进改变其他因素 主管治疗师： 责任治疗师： 年 月 日 年 月 日 具 体 治 疗 日期 患者自 我报告 年 月 日 运动方式 耐力[ ] 力量[ ] 柔韧性[ ] 运动时间 分/次（每次治疗时间） 运动强度 靶心率： 运动频率 次/周