药品不良反应报告表模版.docVIP

附表1 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（书写模版） 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名：XXX 性别：男□女□ 出生日期：1980 年7月1　日 或年龄： 民族：汉 体重（kg）：60 联系方式：电话或是详细地址（XX村XX组） 原患疾病：指患者此次入院或就诊的主要疾病（如果有多种慢性疾病可以补充在相关重要信息或是备注里面），不能写字母缩写。 医院名称： XXXX 病历号/门诊号：住院号（门诊病人还是请医院内部协调，提供一个门诊号） 既往药品不良反应/事件：有□ 需提供药品通用名称及具体的反应 无□ 不详□ 家族药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 此处是提供一哈有否食物等过敏史 药品 批准文号 商品名称 通用名称 （含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 国药准字 填写药物的通用名称；注射剂包含注射液和粉针剂，请认真选择正确剂型 不能写厂家简称 生产批号不能和批准文号混淆 给药途径要和药品剂型相匹配 用药时间要和不良反应发生时间逻辑上成立 多种药物共同使用需要注明各自的用药原因 此处请尽量体现患者所用主要药物，不要以主观判断 并用药 品 同上 不良反应/事件名称：严格按照规范选择名称（不能直接填写药物不良反应） 不良反应/事件发生时间：　　年　 月　 日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 患者XXX，因XXX原患疾病于XX时间入院（就诊），临床诊断XXX，从X年X月X日开始使用X药物，1.0g/1次/日。 于XXX时间，在用XX药（如果多种药物同时使用，必须提供一个药物使用的顺序）XX分钟（或小时）后，发生XX反应，立即采取XX措施，给与XX（包含剂量）药物治疗，XX分钟（或小时）后症状缓解。 提供几个模板 （模板一）患者因急性会厌炎、会厌脓肿于2013年1月21日入院，准备行手术，给予注射用苯磺酸阿曲库铵40mg静脉滴注后1分钟，出现上胸部皮肤潮红、呼吸道阻力增加、双肺哮鸣音，立即停药，给予地塞米松磷酸钠注射液10mg iv，5分钟后支气管痉挛好转，皮肤潮红有所减退。手术开始前，追加注射用苯磺酸阿曲库铵15mg静脉滴注，3分钟后患者立即出现心率增快、呼吸道阻力增加、双肺支气管痉挛、上身皮肤潮红，血氧饱和度下降至40%，立即停止用药，给与正压通气，地塞米松磷酸钠注射液20mg、阿托品注射液0.5mg iv，10分钟后心率减慢至50次/分，其它症状有所好转。 （模板二）患者因“慢性鼻窦炎”于2013年2月2日入我院治疗，即日起给予克林霉素0.6克/1日2次静脉滴注抗感染，2月4日行右侧副鼻窦开放+右侧下鼻甲部分切除术，术后给予醋酸去氨加压素止血。2月5日夜间患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无头痛、头昏、畏寒、发热、意识障碍等不适，予以胃复安10mg 肌注治疗。患者持续呕吐至次日清晨缓解。怀疑不排除为药品所致不良反应，故停止使用醋酸去氨加压素及克林霉素。次日患者未再出现恶心呕吐等胃肠道不适。 (模板三)患者因消化道出血导致缺铁性贫血，伴胃肠炎2013年7月5日入院，7月5日至8日一直给与氨甲环酸氯化钠止血，7月8日给与头孢硫脒对症胃肠炎，同时因患者头晕给与参麦注射液，实验室检查血红蛋白（Hbg）:50g/L.中重度贫血。7月9日患者症状缓解未继续给与参麦。7月10日患者主诉头晕，继续给与参麦对症，在静脉滴注参麦注射液10分钟后出现不明诱因的寒战，持续20分钟，血压:104mmHg.68mmHg.心率:98次.立即停药，给与氢化可的松琥珀酸钠150mg静脉滴注及异丙嗪25mg肌肉注射，在氢化可的松静滴后15分钟左右出现高热，体温38.5度，伴有呼吸困难，呼吸频率:22次.寒战有所缓解，随后救护车将患者转至上级医院，后随访患者在上级医院进行输血等对症治疗3天后症