脑卒中危险识别和管理.pptVIP

基层医疗机构卒中防治医生职责 发现卒中高危人群 卒中健康促进 卒中一级预防和二级预防 急性卒中的识别和早期处理 卒中的康复 卒中患者的长期管理 * 35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息 个人慢性病风险评估 人群健康分级分类管理 一般人群 脑卒中高危人群 * 脑卒中患者 健康教育 健康促进 群体干预健康教育健康维护 个体干预 行为改善 危险因素（疾病）控制 各种康复 控制脑卒中 危险因素 （疾病） 评 价 随 访 *指具有高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，房颤，脑动脉硬化，颈动脉狭窄等危险因素人群 (一)社区管理流程 四、卒中的社区管理和康复 * 卒中患者出院后到社区登记 患者是否需社区康复 患者是否可参加 社区康复站训练 家庭康复计划 社区康复计划 对患者及家属进行教育 家庭访问 以家庭为基础的康复训练 继续二级预防 对患者及家属进行教育 共同制定康复计划 继续二级预防 评价 评价 患者是否达到最佳功能或是否到达一个平台 是否可参加社区 康复计划 患者回归社会 对原治疗进行随访 周期性再评价 返回方框5 患者回归社会 对原治疗进行随访 （二）社区康复流程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 是 是 是 是 否 否 否 否 * （三）卒中随访管理 随访内容： 1.非药物治疗1-3个月： 合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡； 2.功能评价：评估患者日常生活能力； 3.服药情况及疗效； 4.相关危险因素监测和评价； 5、健康教育和康复训练等。 * 管理评价指标 管理评价指标 1．社区医疗服务的提供与实施过程 2．社区医疗使用情况及其效率 脑卒中管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率、脑卒中患者康复参与率、脑卒中防治知识知晓率、脑卒中患者事件率、脑卒中患者病死率等。 * 慢病高风险人群为具有以下特征之一 血压水平为130-139/85-89mmHg 现在吸烟者 空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L 血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L 男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm 五、CDC的实践——防治卒中组织开展的相关工作 （一）高危人群的筛查和识别 * 易患高血压的高危对象的确定标准 收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥90厘米，女≥85厘米）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 * 糖尿病高危人群 年龄超过45岁以上 有妊娠糖尿病史的妇女 有糖尿病家族史者 合并肥胖或者超重者 有分娩过体重超过 8斤婴儿历史的妇女 空腹血糖超过 5.6mmol/L者 高血压、高血脂、痛风、冠心病 中风、外周血管疾病等病史者 * 机会性筛查 知情者和关键人物 重点人群筛查 健康体检 怎样发现高危人群 * * 五、CDC的实践——防治卒中组织开展的相关工作（一）高危人群的筛查和识别 督促各级医疗卫生机构建立并执行35岁以上人群首诊测血压制度； 在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作（基本公卫项目）； 辖区内 机关、企事业单位每年为职工体检，发现高危人群并实施管理； 社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。 CDC的实践——慢病示范区建设考核指标之一 （辖区以行政区划为单位） （1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标10*。 （2）每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。 （3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。 （4）实施社区主动筛查高危人群（有计划和方案）。 * 加强社区对慢性病高危人群标准的宣传 为社区慢性病高危人群建立健康档案 开展高危人群生活方式干预 CDC的实践——防治卒中组织开展的相关工作 （二）——高危人群的干预 * 相关知识 高危行为 行为改变技能 自我保护行为能力 干预的内容 危险因素 防治知识 疾病症状 预防措施等 戒烟限酒 控制体重 合理膳食 适量运动 低盐饮食 缓解精神压力 心理咨询 控烟技巧 锻炼技能 如何减肥等 定期个体危险状态评估和