侵袭性真菌病早期诊断.PDFVIP

侵袭性真菌病早期诊断 的临床思路 首都医科大学附属 北京友谊医院 王红 2015.6.13 前 言 • 近年来，侵袭性真菌病(IMD)的发病率及死 亡率明显上升： 美国念珠菌病医院感染率为0.28‰～0.96‰， 在我国，念珠菌血症发病率为0.71-0.85‰， ICU患者侵袭性念珠菌病发生率为9.6‰ ， 病死率波动在20%～63%, 以血液肿瘤病房最高。 IMD病原菌分离的诊断价值 • 从无菌部位分离出念珠菌 (如骨髓、 脑脊 液、 胸液、 血液 ),结合临床表现可以诊断 侵袭性念珠菌感染。 • 非无菌部位（痰、 气管吸出物、 支气管肺 泡灌洗液 (BALF) 分离出念珠菌该如何评 价 ? 困 惑!!! • 临床实际中痰涂片报告:见到假丝酵母菌或 真菌孢子并不少见, 用不用抗真菌药？ Chin J Crit CareMed,Mar1 2008,Vol1 28,No13 回顾性分析 • N=98例 痰培养念珠菌阳性且无其他部位念 珠菌培养阳性 • 死亡 40例 ,病死率 40.8%. 结论 • 念珠菌痰培养阳性的危重病患者实施抗真 菌治疗对预后改善不明显 ,相反可能延长住 院时间、 住 I CU时间 ,增加住院费用。 • 因此 ,念珠菌痰培养阳性不应成为危重病患 者实施抗真菌治疗的指征。 Intensive Care Med. 2009 Sep;35(9):1526-31 • 135 /232 (58%) pts died were autopsied had histopathological evidence of pneumonia. • 77 /135 cases (57%) with pneumonia at autopsy had positive tracheal aspirate and/or BAL cultures for Candida spp. • No cases of Candida pneumonia were identified among those 77 cases. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 9–18 • Candida isolation from respiratory secretions alone should never prompt treatment. 何时开始抗真菌治疗? • 早期诊断和治疗： 分级诊断与治疗策略 诊断驱动治疗策略 （diagnosis-driven strategy ） IMD的分级诊治策略 预防性治疗 高危因素而无临床感染和疾病的证据 拟诊（ Possible) ——抢先治疗 IFI 高危因素患者，真菌实验室检测阳性 临床诊断（ Probable)——经验性治疗 IFI 高危因素患者， 特征性X线, （G-实验，GM-实验阳性） 确诊 (Proven )-—— 目标治疗 血培养或组织病理学证据 经验性治疗：粒缺发热4天，广谱抗生素无效为起点 Maertens JA, et al. Haematologica . 20