陈未-北京协和医院-病例幻灯片.pptx

-反复发热-喘憋-突发意识丧失 --一个病人4年诊治和随访入院情况男，54岁，出租车司机现病史2010年3月起间断发热，Tmax38°C，无寒战2010年6月突发左半身活动不利，言语不清、双侧口角流涎，伴发热，T 38-39°C诊为“脑梗”，予静脉抗生素、激素，当天言语、活动好转，体温10天后降至正常2010年7月夜间发作性胸闷，活动耐量降低，仅可爬楼3层外院查血常规：WBC 7.31×109/L，N 3.96×109/L。肝肾功正常血培养×2次（-）RF：1320 Iu/ml↑，ANA（-）UCG示“先天性主动脉瓣发育不良，主动脉瓣二叶瓣，主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣赘生物形成，左心轻大，心功能正常”诊断“感染性心内膜炎”2010年7月23日行主动脉瓣病灶清除、主动脉瓣生物瓣置换术，术中见“主动脉瓣二叶瓣,主动脉瓣叶赘生物，主动脉瓣增厚、质硬、狭窄伴关闭不全”未行组织培养体温正常，未服抗生素CommentsECHO：瓣膜赘生物主动脉瓣二叶瓣畸形发热动脉栓塞免疫现象CommentsECHO：瓣膜赘生物主动脉瓣二叶瓣畸形发热动脉栓塞免疫现象诊断IE明确CommentsECHO：瓣膜赘生物主动脉瓣二叶瓣畸形发热动脉栓塞免疫现象手术诊断IE明确CommentsECHO：瓣膜赘生物主动脉瓣二叶瓣畸形发热动脉栓塞免疫现象手术诊断IE明确结束？2011年5月再次发热，38℃，服阿奇霉素1次，2天后体温正常2011年12月发热伴寒战， Tmax38.9℃，伴近期记忆损害及言语不利、口角流涎、双膝酸痛查血常规正常；血培养×5次均（-）UCG示“主动脉瓣位生物瓣瓣架表面赘生物形成”，考虑“感染性心内膜炎”予泰能、青霉素交替，泰能后1-2天体温正常，更换青霉素后低热，不超过38°C，疗程：37天UCG“赘生物消失”但停抗生素1周后再次发热伴寒战，Tmax 38.6℃UCG “主动脉瓣赘生物”2012年3月2日高热，Tmax39℃，伴寒战、双膝酸痛、右眼颞侧一过性偏盲，遂来我院门诊就诊予口服大扶康1.5g qd、米诺环素50mg bid，5天后体温正常，总疗程8周仍反复发热，Tmax39.4℃。为进一步诊治入院。病程中一般情况好，无皮下结节、皮疹及瘀斑、指端坏疽、腹痛、腰痛等。既往史、家族史（-）入院查体BP 103/60mmHg，全身皮肤粘膜未见瘀斑、皮肤结节。浅表淋巴结不大。粗测右眼颞侧上部视野缺损。颈软，胸部正中手术瘢痕。双肺未及罗音 心界不大；心率100次/分，律齐，心尖部可及3/6级收缩期吹风样杂音、2/6级舒张期叹气样杂音，主动脉第1、2听诊区可及3/6级吹风样杂音；三尖瓣听诊区可及3/6级收缩期吹风样杂音腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。四肢关节无红肿、压痛。双下肢无水肿眼科：眼底未见Roth斑。视野：右眼颞侧象限盲，左眼鼻侧象限盲ECHO血培养血培养体温手术用药2010-32010-62010-72011-122012-3AV二叶瓣AV赘生物AV生物瓣赘生物我院感染科栓塞血培养2012-32012-42012-5ECHO住院一、诊断1977年Pelletier 和Petersdorf 提出最早的IE 诊断 －－手术或尸检取出的组织病理检查 特异性高，敏感性低1981年Von Reyn标准1994年Duke标准及2000年修订标准 纳入ECHO需要解决的问题病原微生物多次血培养仍阴性，下一步抗生素选择及疗程再次手术介入的时机病原微生物？大扶康+米诺环素满8周后停药停药1周后再次高热，无寒战，48小时内抽取8次血培养，全阴性血培养全阴性PVE常见微生物早期（2月内）金葡菌 36%凝固酶阴性葡萄球菌17%血培养阴性17%真菌9%晚期（2月后）凝固酶阴性葡萄球菌和S.aureus（各18-20%）血培养阴性、肠球菌和草绿色链球菌（各10-13%）PVE感染时间早期:手术中直接污染或术后血行播散 尚未内皮化 纤维连接蛋白和纤维蛋白原晚期: 类似于NVE 侵袭力弱（除外金葡菌和其它毒力强细菌） 瓣周脓肿少 瓣叶受累多 猪生物瓣退化－血小板纤维蛋白沉积IE风险术后3个月最高，从术后12个月起每年降低0.4%发病率第1年 1-3% 第5年 3-6%术后第一年 主动脉瓣＝二尖瓣 机械瓣＝生物瓣术后18月 机械瓣生物瓣血培养阴性血培养阴性的IE定义 三次独立的血培养，培养7天均为阴性 约2%-7%主要原因 已使用抗生素 细菌室技术限制 苛生菌或非细菌 时间和强度经验性治疗万古0.5g q12h阿米卡星0.4g qd利福平0.6g qd6头孢他定1g Q8h万古6w利福平6w氨基糖甙类2w三代头孢6w用药当日开始体温正常进一步检查真菌D-葡萄糖（G试验） 鹦鹉热衣原体抗体布氏杆菌凝集试验嗜肺军团菌抗体肺炎支原体抗体隐