研究证据的严格评价－江晓玲.ppt

3. 观测结果的因素 指标的客观性：死亡、痊愈、残废、实验室指标、影像学方法 实验方法和试剂的标准 测试结果的精确性和重复性 观测结果的敏感度和特异度 一些影像学的资料，如X片、超声图像等，易出现测量性偏倚（measurement bias） 4. 资料收集和整理的因素 强调资料的真实性： 1. 如实收集，不能按主观愿望取舍； 2. 注意组间的基线状况（baseline state）和可比性（comparability） 3. 研究对象的依从性（compliance） 5. 统计分析的因素 所采用的统计学方法是否合理？ 计数资料－－率的比较，卡方检验 计量资料－－方差分析，t检验 每种检验都必须作95%的可信区间分析 内在真实度（intenal validity）：对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论。 前述四方面的因素是针对内在真实度而言的。 研究设计是否科学 研究对象是否均衡、可比、具有代表性 观测结果是否客观、准确、灵敏、特异 资料是否具有真实性 研 究 证 据 具 有 内 在 真 实 性 yes yes yes yes 统计学方法是否合理 yes 纳入系统评价 外在真实性（external validity）：同一疾病的同一或类似的多个研究所获得的结果间的差异。 在临床实践中证明了对有关疾病的特效疗法和药物，无论在何时何地都能显现良好者，也称之为外在真实度良好。 例如：奎宁治疗疟疾 青霉素治疗钩端螺旋体病 早期无转移的肿瘤根治术 二、临床意义的严格评价 临床研究的证据经过严格评价具有良好的内在真实性，但： 其临床价值如何？ 是否对临床实践具有重要性？ 需要用到的指标有哪些？ 统计学意义和临床意义 事件发生率（event rate）：痊愈率、有效率、残废率、病死率、发病率、患病率、药物不良反应率等。 （1）试验组事件发生率（EER） （2）对照组事件发生率（CER） （3）预期事件发生率：患者在不接受任何有效治疗的情况下，预期事件发生的概率。（PEER） 绝对危险降低率 （ARR）： ︱CER－EER︱ 相对危险降低率（RRR）：ARR/CER 相对危险度（RR）： 比值比 （OR）： 可信区间（CI）： 灵敏度（Sensitivety） 特异度（Specificity） 误诊率 漏诊率 三、临床适用性的严格评价 病人的具体病情特点 社会经济状况 面临的医疗环境和条件 医生的技能水平 因此，对任何最佳证据，都要结合具体的时间（患者的病程，病情的轻重缓急）、地点（什么水平的医院）和条件（医疗、医生、病人的经济能力）等来采用！ 举例 患者65岁，女，主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。 提出问题。能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？ 寻找证据。检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。 结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加3倍，然而6小时内使用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。 作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 关于t-PA(一种溶栓药) ：提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。 请结合循证医学所学的知识，对此案例进行循证实践： 提出问题 检索文献 评价文献 本节重点 循证医学证据的分级标准？ 循证医学研究证据评价的基本要素？ 证据评价的具体内容和基本步骤？ 证据评价的注意事项？ 名词解释： 内在真实性 外在真实性 * Slide 1 循证医学概论 绪论 临床问题的提出 研究证据的来源和检索 研究证据的严格评价 第四次课研究证据的严格评价 循证医学概论 医学期刊上的文章不是100%的正确。 研究者的科研能力参差不齐； 各个研究的条件不一样； 论文作者的动机是千姿百态的：对科学的追求和爱好、名利地位、毕业和学位、为了获取经费、为了完成任务以维持现有的工作等； 以及主观和客观条件的限制等等； 写出来的论文难免会有欠缺之处； 临床流行病学知识在我国临床医生中很不普及，在医学期刊的编委和审稿专家中也还很不普及。 临床医学论文评价 科学性－－证据的真