规培脑出血病历汇3.ppt

病历汇报 2017年9月14日  患者，XX，男，53岁。 主因“突发头痛、头晕、右侧肢体活动不灵3小时”入院。 现病史：该患约3小时前无明显诱因突然出现头痛、头晕，伴右侧肢体活动不灵，无明显意识不清，无发热及抽搐，无呕吐，无大小便失禁，急来我院就诊。门诊行头颅CT后，以“脑出血”收入科。 既往体健。 专科检查 患者嗜睡，言语流利，一般状态良好，双侧瞳孔等大同圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，头颅无畸形，无包块，无压痛，颈软，无抵抗，额 纹:双侧不对称，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏斜。肌张力：左上肢 正常， 左下肢 正常，右上肢 减低，右下肢 减低。右侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肱二、三头肌腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射未引出，右侧Brudzinski阳， 肌力：左侧肢体肌力V级，右侧肢体无反应。 影像资料 2017.09.11头颅CT：1.左侧基底节区及放射冠区脑出血，量约37ml。 2017.09.12 头颅CT示：左侧基底节区及放射冠区可见团块状高密度血肿影，边界欠清，范围约4.3cm×3.4cm，左侧脑室受压变窄，中线结构轻度右偏；右侧基底节区及放射冠区可见点状低密度影，边界欠清 鉴别诊断： 1、高血压脑出血：高血压脑出血为中老年患者常见疾病，多发生于大脑中动脉供血的基底节区，表现为偏瘫失语等症状，小部分病人可表现为小脑出血或破入脑室，头颅CT多提示基底节区高密度影，破入脑室者可有脑室铸型表现，形成脑积水等。根据患者临床表现及影像学表现首先考虑此病。 2、烟雾病：又称Moyamoya病，好发于儿童及青少年。主要临床表现有2种：脑缺血和脑出血，并由此产生脑损害的症状。在病程早期，多数儿童以TIA的症状起病，进而发展呈持久性脑血管病的症状。出血者临床表现与SAH出血相同，但有其特点：a、一般先反复发作TIA，最后发展为蛛网膜下腔出血；b、有脑出血的临床症状如头痛、呕吐、昏迷、偏瘫等，但无高血压病史；c、患者年龄小，以儿童及青少年为主。可行CTA筛查，DSA确诊。本例患者基本除外此病可能。 初步诊断： 脑出血 高血压脑病 一、原因 最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。其他病因包括先天性脑血管畸形或动脉瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝或溶栓治疗等。 二、临床表现 1.发病特点 （1）老年人好发，常见于50岁以上患者，寒冷季节发病较多。 （2）多有高血压病史。 （3）主要表现为突感剧烈头痛，并有频繁呕吐，继之意识障碍，如嗜睡或昏睡等，肢体瘫痪、失语、大小便失禁。血压明显升高，呼吸有鼾声。瞳孔可大小不等。多数患者脑膜刺激征阳性。 2.局限性定位表现 （1）基底节区出血：为脑出血最常见类型。壳核出血最多。 ①壳核出血（内囊外侧性）：系大脑中动脉（豆纹动脉）尤其是其外侧支破裂所致。突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲“三偏”综合征。 (2)脑叶出血：发病年龄较轻。常由脑动静脉畸形、血管淀粉样变、血液病等所致。主要表现：额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、运动性失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有感觉性失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲。 （3）脑干出血：①脑桥出血；小量出血可无意识障碍，大量出血（血肿＞5ml）则迅速进 入昏迷、四肢瘫痪，针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、呼吸障碍、去大脑强直发作等。 （4）小脑出血：轻者表现为眩晕、呕吐、共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈强直等；重者颅内压迅速增高、昏迷，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等，形成枕骨大孔疝而死亡。 （5）脑室出血：针尖瞳孔+严重脑膜刺激征。 高血压脑出血手术指征和手术时机 1.手术适应症：患者存在意识障碍；幕上出血量大于30ml，中线移位超过5mm；幕下出血量大于10ml；单侧瞳孔散大，脑疝形成；全身情况允许的患者可以手术。 2.手术时机：脑出血患者的手术时机直接影响手术效果，主张早期进行手术，最好在出血后6小时内行血肿清除术。 手术方式 1.神经内镜辅助血肿清除术：采用小骨窗开颅，穿刺血肿后，置入内径为1-1.5cm透明导引器，将内镜和吸引器置入导引器内，在内镜直视下吸除血肿，出血点应用电凝止血。 2.开颅血肿清除术：①经外侧裂入路清除血肿；②经额颞皮质入路清除血肿。 3.锥孔或钻孔血肿引流术。 4.立体定向血肿碎吸术。