非心脏手术术前评估规范.docVIP

非心脏手术术前心血管评估规范 1．心功能评估 一般而言，心功能Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉与手术的耐受性较好，Ⅲ级的病人麻醉有一定的危险性，Ⅳ级的病人麻醉与手术危险性很大。目前心功能的评估主要依据临床症状和体征及相关影像学检查做出判断；（见表1） 表1--纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估 心功能 临床表现 心功能与耐受力 Ⅰ级 体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 心功能正常，手术耐受性好 Ⅱ级 日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状 心功能较差，处理恰当， 手术耐受性仍好。 Ⅲ级 体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息 心功能不全，手术有一定危险性，麻醉前应该准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加 Ⅳ级 静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重 心功能衰竭，手术危险性很大，麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟 2.临床心脏危险因素评估 急性充血性心力衰竭(CHF)是围手术期的主要危险因素。 缺血性心肌病在围手术期发生心肌梗死和心功能障碍的危险性较高。 非缺血性原因所致心衰在老年人中并不少见，主要与心肌老化有关。 严重心律失常多为合并心肌缺血时预后不佳。 3.对心脏病人非心脏手术的危险性评估 目前普遍采用的是Goldman计分法进行手术危险性评估（表2）。每级计分与心脏病发病率的危险性相关 表2--Goldman 心脏风险指数评分 项 目 内 容 记 分 病史 心肌梗死6个月 年龄70岁 10 5 体检 第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现 主动脉瓣狭窄 11 3 心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 持续室性早搏5次/min 7 7 一般内科情况差 PaO260mmHg, PaCO250mmHg, K+3.0mmol/L, BUN18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床 3 胸腹腔或主动脉手术 ? 3 急诊手术 ? 4 总 计 ? 53 Goldman计分后分级共分5级， 1级：0～5分，死亡率为0.2% 2级：6～12分，死亡率为2%， 3级：13～25分，死亡率为2%， 4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大， 5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。 4.心功能分级与Goldman心脏风险指数分级评分对照 心功能分级 Goldman评分 Ⅰ 0~5 Ⅱ 6~12 Ⅲ 13~25 Ⅳ ≥26 5.心血管风险的临床预测指标 高危 （围术期心脏事件发生率10%~15%，其中心源性死亡5%） 不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 失代偿性心力衰竭严重心律失常： 重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常 严重的瓣膜病 中危 （围术期心脏事件发生率3%~10%，其中心源性死亡5%） 轻中度心绞痛（加拿大分级1~2） 心肌梗死病史或Q波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病（胰岛素依赖型） 慢性肾功能不全 低危 （围术期心脏事件发生率3%，其中心源性死亡1%） 高龄 ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST- T异常 非窦性心律（房颤） 心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯） 脑血管意外史 未控制的高血压 6.手术风险分级（Surgical Risks）与心脏不良事件发生率预测对照 风险分级 手术种类 心脏不良事件发生率 高风险手术 急症大手术 主动脉及大血管手术 外周血管手术 超过3小时的长时间手术 有大量液体或（和）血液丢失的手术 5% 中度风险手术 头颈部手术 颈动脉内膜剥脱术 腹腔或胸腔手术 矫形外科手术，大关节置换术 前列腺手术 5% 低风险手术 内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳腺手术 前列腺活检 电休克治疗 1% 7.代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态） 通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。 1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动， 甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术 。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。 YES8.决定可以手术8个步骤： YES Step1急诊？手术 术后监护、险情处理非心脏手术 Step1 Step1 急诊？ 手术 术后监护、险情处理 非心脏手术 Step6 符合条件可以手术Step8NO S 符合条件可以手术 Step8 NO Step2 5年内曾行冠脉造影血流 缺血症状（－） 缺血症状（＋）＋ 手术 Step3 S