重症患者的急性肝伤与急性肝衰竭.pptVIP

3、肝脏排泄功能监测 血清胆红素测定 血清胆红素并非肝功能的敏感试验，血清水平取决于生成和清除两种因素 胆红素每日生成量略低于50mg，而正常肝脏处理胆红素的储备能力很大，每天能处理胆红素1500mg 胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等） AHF患者总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl） 血清胆汁酸测定 吲哚氰绿廓清试验 27 4、胆汁淤积的标记试验 胆红素 胆汁酸 胆固醇 碱性磷酸酶（ALP） γ谷氨酰转移酶（GGT） 或谷氨酰转肽酶（γGT） 血清亮氨酸氨基肽酶（LAP） 28 5、肝脏免疫防御功能监测 血清γ球蛋白 免疫球蛋白 补体 鲎试验（LLT） 29 评价肝功能监测结果时应注意的问题 每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大 肝功能试验大都是非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果 肝脏储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常 肝功能试验结果可受众多因素的影响，必须结合临床解释 30 六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断 原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病患者于病程 2 周内出现≥ Ⅱ级HE并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断AHF： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深，总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl） 凝血功能障碍，出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40% AST＞2倍正常值 肝脏进行性缩小 如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI 31 鉴别诊断 急性黄疸型肝炎 急性化脓性胆管炎 急性溶血性黄疸 32 六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断 七、重症患者AHI/AHF的治疗——现状 肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用 生物型人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想 内科治疗 缺乏特效药物和手段 原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗, 针对不同病因采取相应的综合治疗措施, 并积极防治各种并发症 关键环节： 严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤 尽早祛除损肝因素 尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能 33 重症监护与一般治疗 针对病因和发病机制的治疗 针对并发症的治疗 人工肝支持治疗 肝移植 七、重症患者AHI/AHF的治疗——措施 34 1、重症监护与一般治疗 严密病情监护 减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗 加强营养支持 纠正凝血功能障碍 维持体液代谢平衡： 防治医院内感染 优先使用EN；EN不足者联合PN 使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂 支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者 补充维生素 35 2、针对病因和发病机制的治疗 缺血缺氧、创伤与手术打击 器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定 感染 抗生素、病灶引流 中毒 醋氨酚中毒所致的AHF：首选N-乙酰半胱氨酸(NAC)。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚48小时或以上仍可能有效 非醋氨酚中毒所致的AHF 毒蕈中毒：青霉素G和水飞蓟素 药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗 妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠 36 免疫调节治疗 糖皮质激素 自身免疫性肝病性AHI/AHF 急性乙醇中毒性AHI/AHF 其他原因所致的AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者 胸腺素α1 调节AHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发症 2、针对病因和发病机制的治疗 37 促肝细胞生长治疗 促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生 疗效尚需进一步确认 其他治疗 肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇 减少肠道细菌易位或内毒素血症 改善微循环药物及抗氧化剂 NAC 、还原型谷胱甘肽 2、针对病因和发病机制的治疗 38 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 * 双重血液供应 肝动脉（腹主动脉分支，25～30％ ）：供氧 门静脉（70％ ）：营养 双重输出管道 肝静脉:代谢降解物下腔静脉 胆道系统：将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道 * 是肝细胞膜通透性变化或肝细胞破坏程度的敏感监测指标 许多肝外疾病均可导致ALT活力升高 酶活性水平反映肝坏死程度，但与病理改变之间不一定相关（如呈酶－胆分离现象） 酒精性肝病时ALT无明显升高，此与乙醇导致吡哆醇缺乏有关 急性胆道梗阻早期酶活性可升高至正常的8倍以上，但不论梗阻有无消除，24～