肾病综合征大病历.docVIP

住院病历 姓名：XXX 性别：男 年龄：42 婚姻：已婚 职业：个体户 单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 入院日期：2017年9月10日 记录日期：2017年9月10日 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月 现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣 RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。 循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。 消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：详见现病史。 血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。 内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。 肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。 神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。 个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。不吸烟，2~3月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁性生活史。 婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。 家族史：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。 体格检查 T:36.5℃ P:90次/分 R:16次/分 BP:115/62mmHg SpO2:98%@RA Wt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2 一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体合作。 皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可凹性水肿，未见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。 　　眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、滤泡、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。 　　耳：耳廓无红肿、结节，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。 鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。 口：口唇红润，未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体I°肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。 颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。 肺脏： 　　视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR16次/分，节律规整。 　　触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。 　　叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛线上第10肋间。 　　听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。 　心脏： 　　视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。 　　触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。未及抬举样心尖搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。 叩诊：未查 听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短绌脉、奇