血液透析患者高血处理.ppt

＜ 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 ＜ 140/90 mmHg JNC8 2013 ＜ 140/80 mmHg ADA 2014 高血压控制目标变迁 糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加 心血管死亡增加一倍。 目标血压为＜ 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007 、ADA 2011 靶目标定为SBP ＜ 150 mmHg， 使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44% UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究,SHEP 高血压控制目标变迁 MHD血压靶目标问题 4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死亡风险；而 SBP110mmHg，会增加相对死亡风险 Am J Kidney Dis 1999,33 Kidney Int 1998;54(2):561-569 透析患者血压与死亡风险的关系 一项纳入5433名血液透析患者的研究显示： 透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加 3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569. MHD靶目标 高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖 可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存 血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用 收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用 对 113 255 例MHD回顾性队列研究，5 年随访 ，透析期间血压升高或下降10mmHg对透析间期影响：透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。 Clin J Am Soc Nephrol 6: 1684–1691, 2011 MHD患者降压靶目标问题 △SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系。 △SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为14mmHg， Kidney International (2013) 84, 795–802 透析期血压变化的重要性 透析患者血压控制目标 透析前血压160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者 透析前血压140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者 透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？ Diet：低盐饮食 Dry weight：达到干体重 Dialysis time：延长透析时间长 Denervation：肾动脉去交感神经 Drug：药物治疗 如何MHD降压 降压药物的选择 EPO相关性高血压的治疗 降低实际干体重 降低EPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始 给予或增加降牙药的剂量（beta-blocker，CCB，ACEI） 恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物 Hct迅速增加者可放血或使血液稀释 抗高血压药物非适应情况 2007欧洲高血压指南中不同药物的禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 β-阻滞剂 哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度) 外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 钙拮抗剂(二氢吡啶类) 快速型心律失常 心衰 ACE 抑制剂 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 ARB 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？ MHD患者 6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84. RAAS抑制剂 β阻滞剂 CCB RAAS过度活跃 交感神经性兴奋性增加 钙离子过度内流 问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？ 推荐用于透析患者的降压药物的评估标准 降压疗效 在透析患者中的药代动力学 耐受性 独立的心保护作用 其它保护作用 6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84. 氯沙坦有效降低血透患者血压 氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压 13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186–190.. 动态血压(mmHg) *P0.05 vs. 基线 减少波动 ： 氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压 日间血压(mmHg) 夜间血压(mmHg) 13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186–190.. *P0.05 vs. 基线 一项在伴左室肥大的透析患者中