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围绕农民健康问题：政府、市场、社会的互动 景天魁 2012-10-25 16:11:50　　来源：《河北学刊》(石家庄)2006年4期第54～62页 　　【作者简介】景天魁，中国社会科学院社会学研究所，北京100732　　景天魁(1943—)，男，山东省蓬莱市人，中国社会科学院社会学研究所所长、研究员、博士生导师，主要从事社会学和社会保障研究。　　【内容提要】 本文认为，在导致“看病难、看病贵”的诸原因中，不公平性是最突出、最关键的问题。如果能够解决卫生资源配置、卫生筹资和卫生服务的不公平问题，那么，即使以现有的卫生保健资源，也可以实现人人享有初级卫生保健的目标；如果国家财政对卫生医疗的支出在现有基础上再增加50％，那么，在提高公平性的前提下，就可以在农村普及新型合作医疗。本文通过对政府、市场和社会之间互动关系的博弈分析，对此作了分析和说明。 　　【关 键 词】公平性/公平博弈/责任共担　　　　在中国的13亿人口中，至今还有7亿多农民，这是世界上最庞大的社会群体。而在全球化、城市化过程中，相当多的农民失去了原有的自然资源和社会网络，在市场竞争、就业能力、收入获得等方面处于弱势。这种弱势地位的突出表现，就是他们中的大多数人，至今未能享有社会医疗保障，看病完全由个人付费。一个农民家庭中，只要有一个人患了大病，全家就可能沦为贫困户。医疗问题在全球化、城市化过程中，显得比以往更加尖锐。在中国这样一个人均收入较低，并且存在着严重的城乡差别和地区差别的国度，能不能解决农民的医疗问题，这对社会政策研究是一个巨大的挑战。如果这个问题能够成功解决，那么，对改善全球弱势群体的生存状况将是一个重大的贡献。　　一、不公平性是中国卫生体系最突出、最关键的问题　　近年来，关于导致“看病难、看病贵”的成因，大致有三种看法：政府投入不足，医疗卫生系统“创收”和卫生健康公平性问题。这三种看法都有道理，但到底关键在哪里？我认为，卫生医疗费用的公共支出总量太小是一个问题，但不是最突出、最关键的问题；卫生医疗服务的效率偏低也是一个问题，但也不是最突出、最关键的问题。从近年来社会公众的反映和社会调查的结果看，不公平性问题才是目前卫生体系最突出、最关键的问题。　　2000年，世界卫生组织对各国卫生服务业绩进行了评估，并发表了各国排序结果。中国卫生系统总体成就排名第132位；卫生系统整体效能排名第144位。中国在卫生资源提供的公平性上，排在第188位，在所有国家的排列中为倒数第4名。　　“看病贵”，贵到何种程度？据统计，现在中国个人年均医疗费用的支出已由1980年的14.51元上涨到512.5元，增加了30多倍！由于经济原因，有48.9％的群众有病不敢上医院，城镇有29.6％、农村有65％应住院的患者不能住院，很多人因无力支撑高额医疗费只能选择小病扛着，大病拖着[1] (P13)。　　国务院发展研究中心于2005年的一项调查结果显示：近三年内农民因看不起病，在家死亡的占到了78.6％，其中西部为82.1％，中部为71.9％，东部为79.6％。　　“看病难”，主要难在医疗资源配置不合理。医疗资源过分向大城市尤其是少数特大城市集中，广大农村和偏远地区却严重缺医少药。例如，北京市1200万人，有三级甲等医院57家。而有些上千万人左右的地级市，却连一家三级乙等医院也没有。公共财政的医疗支出严重偏向城市，以1998年为例，财政对医疗拨款，用于农村的比例不到16％。财政补助主要流向大医院，政府对三级甲等医院的补助费，比对一级医院的补助高出100倍还要多。这就导致80％医疗资源集中于大城市，其中80％又集中于大医院[2] (P7—8)。　　从城镇来看，搞了20年的医疗保障制度改革，社会保险的覆盖范围不是扩大而是大大缩小了。改革开放以前，医疗保险几乎覆盖全体城镇居民，但到2003年，城镇居民享有社会医疗保险的只有将近一半人口，其中，新的社会医疗保险(社会统筹加个人账户)也只覆盖了30％的城镇人口，其余则为延续原有社会保险的人口(其中，继续享受公费医疗的占城镇人口总数的4％，劳保医疗占4.6％，合作医疗占6.6％)。　　从以上情况看，医疗卫生体系存在的问题，是结构性问题，是政策取向性问题。这种问题不解决，公共财政对卫生医疗的投入再增加，资源势必进一步流向大城市、流向大医院，不但广大农民群众的卫生医疗问题未必能得到解决，城乡之间、地区之间的差距还会进一步拉大。如果用财政对医疗卫生的投入去解决医疗系统“创收”问题，这虽然是必需的，迟早要解决的，但在目前情况下，即使“创收”问题解决了，其结果仍不过是有限的财政资源进一步流进了大城市、大医院。可见，关键是要解决卫生医疗系统(资源配置、服务提供)的不公平问题，其本身的结构问题。这当然不是说增加财政投