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基层医院急诊室内使用瑞替普酶和小分子肝素治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效评价 【摘要】目的比较瑞替普酶（rPA）与小分子肝素 （依诺肝素）对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急 诊静脉溶栓治疗的临床疗效。方法 观察2008年11月?2010 年10月间在本院急诊室内接受rPA或尿激酶溶栓并辅助普 通肝素或依诺肝素抗凝治疗的72例STEMI患者，在血管再 通率、心脏功能恢复程度、出血不良反应及预后等方面的差 异。结果C组PA+肝素）和D组PA+依诺肝素）溶栓再 通率均明显高于A组（尿激酶+肝素）、B组（尿激酶+依诺肝 素），且平均再通时间也明显缩短（PlOmin的心肺复苏；3 周内进行过大手术；终末期恶性肿瘤或严重肝、肾疾病；年 龄280岁。 1. 3观察指标 1. 3. 1疗效观察溶栓开始后30?120 min内应监测 临床症状、心电图ST段抬高和心律变化。梗死相关动脉（IRA） 再通的间接判定指标包括：①60?90 min内抬高的sT段至 少回落50%o②TnT （I）峰值提前至发病12 h内，CK-MB 酶峰提前到14 h内。③2 h内胸痛症状明显缓解。④治疗后 的2?3 h内出现再灌注心律失常。上述4项中，心电图变 化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标 准：根据心肌梗死溶栓试验（Thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）血流分级评价标准，溶栓后2周IRA 血流TIMI 2级或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再 通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0?1级）。 3讨论 虽然PCI治疗近年来增长迅速，但多项研究显示，仍 有接近40%的患者接受溶栓治疗［3］。由于冠状动脉开通的治 疗效果具有明显时间依赖性，若首次溶栓的时间超过发病 后3h,药物溶栓治疗反而更有利于减低患者的病死率［4］。 因此对于不具备急诊进行PCI治疗的基层医院，积极开展 静脉溶栓显然极其重要。本研究的患者均在发病3 h内进行 静脉溶栓治疗［5］,从再通率比较中发现，应用瑞替普酶 作为溶栓剂的C组和D组STEMI患者，溶栓后90 min临床 判断再通率达到80.6%,明显高于应用尿激酶的A组和B组。 冠状动脉造影判断TIMI分级结果，再次证实瑞替普酶对 STEMI治疗显现出具有提高血管开通率的趋势，这与目前国 际和国内的临床实验报道一致［6, 7］。同时，经瑞替普酶 治疗患者IRA再通时间比尿激酶治疗提前大约30 mino由此 可见，瑞替普酶作为溶栓剂，在IRA开通的程度还是速度 上，均比尿激酶更胜一筹。这优势主要源于瑞替普酶在体 内能高度选择性地与纤维蛋白结合，且与其拥有较长的半 衰期（5?15 min）和更强的活性密闭可分。 此外，急性心肌梗死发生后，坏死心肌不协调拉长、 变薄和心室扩大等左室重塑是临床常见的病理生理过程。心 肌恢复前向血流后，残存的缺血心肌可否恢复收缩功能， 改善局部室壁运动，直接影响患者未来的生存质量。本研 究在治疗后1周及3月后分别对入选的患者行心脏彩超检 查，结果显示，瑞替普酶治疗的患者在LVEDVI. LVESVI 及LVEF的改善程度均较尿激酶组明显。虽然在1年后的随 访结果中，各组患者在心血管事件的发生率及死亡率的差 异并无统计学意义，但综上结果提示，早期瑞替普酶溶栓 治疗能有效阻止左室重塑，改善心室功能及提高左室整体 收缩功能，从而提高患者生存质量。 另一方面，有临床研究提示，使用尿激酶等溶栓剂时, 若溶栓前未充分抗凝，则溶栓后2 h出现纤维蛋白肽A浓 度反弹性增高，且24 h内维持较高水平，反而有促血栓 形成趋势［8］。那么如何选择有效的辅助抗凝治疗，显得至 关重要。依诺肝素是以普通肝素为原料，通过层析，化学 修饰或酶降解的方法制得，由于其糖单位减少，具有高抗 Xa活性和较低抗Ila或抗凝血酶活性的特点，且不增加血 管通透性，致出血副作用小。本研究中，在治疗STEMI血 管开通率及预后方面，依诺肝素辅助尿激酶（B组）或瑞替 普酶（D组）与普通肝素组（A、C组）间的比较差异具有统 计学意义，但在出血并发症的发生率则较普通肝素组明显 降低。相对于使用普通肝素需要频繁监测输注速度以使抗凝 处于治疗范围内，依诺肝素用药简便易掌握，安全性好， 不需要监测，基层和医疗条件较差地方的患者更能够从中 获益。 综上所述，应用瑞替普酶配合依诺肝素辅助抗凝治疗 STEMI,在患者的血管开通率、左心功能恢复程度及出血不 良反应的发生率均显示明显的优势，使用简单方便，性价 比高，尤其适合基层医院急诊室内和院前静脉溶栓治疗。 参考文献 Centers for Disease Control and Prevention CDC. State-specifi