参加室间质评项目选择在内打√-四川临床检验中心.doc

参加室间质量评价项目申请回执 四川省临床检验中心根据国家发改委办公厅《关于卫生部临床检验室间质量评价等收费问题的复函》(发改办价格〔2003〕1066号)和四川省物价局《关于临床检验室间质量评价收费标准的复函》(川价函[2009]223号)对参加室间质量评价的单位收取评价费。 账号：51001446436050374282 开户行：成都市建四支行青羊宫分理处 单位：四川省人民医院 汇款用途：注明是××年省临检中心质控费 现金收款人：四川省人民医院财务处 伍显惠 收 四川省临床检验中心地址：四川省成都市一环路西二段32号省医院内四川省临床检验中心(邮编：610072) 电话：028财务室)，028临检中心) 注意事项： 1、请务必仔细阅读申请表全文(特别是附表4)； 2、请选择你实验室准备参加室间质量评价项目组合号(参考附表2)，填入下表中； 3、如没有适合你的组合号，请在自选“□”中打“√”，并在附表1中打“√”选择你的参评项目，并按你选择的项目计算你的“应缴费用”； 4、血站请选择附表3中两种组合之一。 单位编号 单位名称 邮 编 单位地址 质控品接收人 联 系 人 电 话 参加室间质评 组合号： 自选□ 应缴费用 实缴费用 如“实缴费用”与“应缴费用”不一致，请说明原因 是否参加血铅室间质量评价？ 是□ 否□ 附表1自选(如附表2中没有合适你的组合)室间质量评价项目(打“√”) 组合包含质评项目 合计收费 打“√”选择 1、常规化学；2、脂类 1450 3、感染标志物A 550 4、感染标志物B 700 5、感染标志物C 550 6、特殊蛋白 700 7、临床血液学；8、血细胞形态学检查；9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查 1870 12、凝血试验 650 13、临床微生物学 600 14、临床输血相容性检测 1000 15、核酸检测(病毒学)；16、核酸检测(非病毒学) 1300 17、血铅检测 免费 合计应缴费用 元 填表人： 时间： 年 月 日 主任签字： 附表2：医院参加室间质量评价项目组合表 组合序号 组合包含质评项目 合计收费 1 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；4、感染标志物B；5、感染标志物C；6、特殊蛋白；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查；12、凝血试验；13、临床微生物学；14、临床输血相容性检测；15、核酸检测(病毒学)；16、核酸检测(非病毒学) 9370元 2 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；4、感染标志物B；5、感染标志物C；6、特殊蛋白；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查；12、凝血试验；13、临床微生物学；14、临床输血相容性检测 8070元 3 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；5、感染标志物C；6、特殊蛋白；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查；12、凝血试验；13、临床微生物学；14、临床输血相容性检测 7370元 4 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查；12、凝血试验；13、临床微生物学；14、临床输血相容性检测 6120元 5 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查；12、凝血试验；14、临床输血相容性检测 5520元 6 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查；14、临床输血相容性检测 4870元 7 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查；12、凝血试验 4520元 8 1、常规化学；2、脂类；3、感染标志物A；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查 3870元 9 1、常规化学；2、脂类；7、临床血液学；8、血细胞形态学检查； 9、小便常规；10、尿液沉渣形态学检查；11、寄生虫形态学检查 3320元 10 7、临床血液学；8、血细胞形态学检查