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盐湖区社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书
甲方：盐湖区 （中心） 站
乙方：（家庭成员代表）： 家庭电话 ：
家庭成员：
甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员
甲 、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一 、甲方作为服务的提供者，在提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的基础上, 还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的4类个性化服务和其它优惠措施：
个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估；并根据评估结果，制定个性化的健康规划。
“健康休息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人、提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上4类服务为基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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