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住址： 健康体检及评估表编号□□□□□ 姓名： 性别：联系方式： 身份证号码： 体检日期 年 月 日责任医生 内 容检查项目 1 无症状 2头痛 3头晕4 心悸 5 胸闷6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮11 多尿 症 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 状 21恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣24 乳房胀痛 体 温 ℃ 脉 率 次/ 分钟 一 般 状 况 左侧/ mmHg 呼吸频率 次/ 分钟血 压 右侧/ mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰围cm 体质指数 （BMI ）Kg/m 2 老年人健康状态自 我评估 * 1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 老年人生活自理 能力自我评估 * 1 可自理（ 0～3 分） 2轻度依赖（ 4～8 分） 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 不能自理（≥ 19 分） □ 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐5 嗜油 6 嗜糖 □/ □/ □ 生 活 吸烟情况 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄岁 戒烟年龄岁 方 饮酒频率 1 从不 2 偶尔3经常 4 每天 □ 式 日饮酒量 平均 两 饮酒情况 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3红酒 4 黄酒 ５其他 □/ □/ □/ □ 口唇 1红润2苍白 3发绀4皲裂 5 疱疹 □ 口 腔齿列 1 正常 2 缺齿3龋齿 4义齿(假牙 ) □ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1 听见2 听不清或无法听见□ 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 皮 肤 1 正常 2 潮红3苍白 4发绀5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 脏 器 淋巴结1 未触及 2锁骨上 3 腋窝4 其他 □ 功 桶状胸： 1 否 2 是 □ 能 呼吸音： 1 正常 2 异常 □ 肺 罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □ 心脏心率 次/ 分钟心律： 1齐2 不齐3绝对不齐杂音： 1 无 2 有 压痛： 1 无 2 有 包块： 1 无 2 有 肝大： 1 无 2 有 □ 脾大： 1 无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有 腹 部 足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消 失 血常规 * 血红蛋白 ____ g/L 白细胞 ___× 109 /L 血小板 ___× 109/L 其他___ 尿常规 * 尿蛋白 _____尿糖______尿酮体 ___ _尿潜血 _____其他_________ 空腹血糖 * _______mmol/L 或 ___________ mg/dL 辅 助 心电图 * 1 正常 2 异常 □ 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/ 谷草转氨酶 U/L 总胆红素 μmol/L 检 查 肾功能 * 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白 mmol/ 高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 平和质 1 是 2 基本是 □ 气虚质 1 是 2 倾向是 □ 阳虚质 1 是 2 倾向是 □ 中医体 阴虚质 1 是 2 倾向是 □ 质辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是 □ 湿热质 1 是 2 倾向是 □ 血瘀质 是 倾向是 □ 1 2 气郁质 是 倾向是 □ 1 2 特秉质 是 倾向是 □ 1 2 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 现存 主要 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 □/□/□/□/□ 健康 问题 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/□/ □ 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 神经系统疾病 1 未发现 2 有 □ 其他系统疾病 1 未发现 2 有 □ 服药依从性 药物名称 用法 用量 用药时间 主要 1 规律 2 间断 3 不服药 用药 1 情况 2 3 1 体检无异常 2 有异常 □ 健康 评价 异常