第七节-胆石病.pptxVIP

胆 石 病;胆 道 解 剖;生 理 功 能;概述： 胆石症包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。;病因： 胆囊结石：胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例失调。 肝外胆管结石：胆道感染、胆道梗阻、胆道异物、胆囊结石进入。 肝内胆管结石：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停留。;一、胆囊结石 胆囊结石：主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随着年龄增长而增高，女性多于男性。 ;临床表现: 大多数病人可无症状???仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现，称为静止性胆囊结石。 1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，伴右肩背部放射痛。 ;二、肝内胆管结石 病因病理： 肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良有关。其病理改变有：①肝胆管梗阻②肝内胆管炎③肝胆管癌 ;临床表现： ①可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 ②绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛。 ③严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。 ④反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。 ⑤长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。;三、肝外胆管结石 病因病理： 分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成诱因有:胆道感染、胆道梗阻及胆道异物。;临床表现： 1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。 2.寒战高热 ：胆管梗阻继发胆管炎，胆管粘膜水肿，加重梗阻致胆管内压力升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环全身性感染。 3.黄疸：胆管梗阻以后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。;诊断： 临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊。 饱餐或进食油腻食物 典型胆绞痛 首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100％。 墨菲氏征阳性 实验室检查 ;鉴别诊断: 1.右肾绞痛：始发于右腰或下腹部，可向右股内侧或会阴部放射，伴肉眼或镜下血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征。 2.肠绞痛：以脐周为主，腹部可见肠型，肠鸣音亢进、可有高调肠鸣音，或可闻及气过水声；可有不同程度和范围的压痛和/或腹膜刺激征。腹部X片显示肠胀气和气液平面。 3.胆囊息肉：多无症状，右上腹疼痛，伴消化道症状，腹部超声可以与胆囊结石鉴别。;治疗： 1.无症状的胆囊结石一般不需要积极的手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑手术： ①结石直径≧3cm ②合并需要开腹的手术 ③伴有胆囊息肉﹥1cm ④胆囊壁增厚 ⑤胆囊壁钙化互或瓷性胆囊 ⑥儿童胆囊结石 ⑦合并糖尿病 ⑧有心肺功能障碍 ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员 ⑩发现胆囊结石10年以上;治疗： 主要采用手术治疗，原则为尽可能取尽结石、解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。手术方法包括： 1.胆管切开取石：是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管，直视下或通过胆道镜取石，直至取净。 2.胆肠吻合术：当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。; 治疗： 2.有症状和/或并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术 适应症：结石直径多于2cm 胆囊壁钙化或瓷性胆囊 伴有1cm的胆囊息肉 胆囊壁增厚3mm，伴有慢性胆囊炎;行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术: ①术前病史、临床表现或影像学检查证实或高度怀疑胆总管梗阻。 ②术中证实胆总管有病变。 ③胆总管直径1cm，胆囊壁明显增厚，穿刺抽出胆汁。 ④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。;治疗： 非手术治疗：也可作