第二十二篇-抗心律失常药.ppt

南京医科大学药理教研室 汪红仪 抗心律失常药 正常心律 窦房结 心房肌 房室结 浦氏纤维 心室肌 心律失常 arrhythmias 定义：心动节律和频率的异常 缓慢型 异丙肾上腺素或阿托品 作用于离子通道 作用于受体 一、正常心肌电生理 1. 心肌细胞膜电位 静息膜电位，内负外正　— 85mV AP 2.快反应和慢反应电活动 快反应细胞：工作肌和传导系统细胞 除极:Na+内流 慢反应细胞：窦房结和房室结 除极:Ca2+内流 　　　　　　　　　 －40 ~ -70 3.膜反应性 膜电位水平与其所激发的AP 0相上升最大速率(Vmax)之间的关系 决定传导速度的重要因素 4.有效不应期（effective refractory period,ERP） 从除极到引起细胞对刺激发生可扩布AP的时间间隔 膜电位需恢复到-60～-50mV 心律失常发生的电生理学机制 （一）冲动形成异常 1．自律性异常 　 异位起搏点自律性增加 4相自动除极加快 K+外流减少 最大舒张电位减小 失K+ 阈电位增大 （二）冲动传导异常 1．折返激动 （reentry） 冲动经曲折的环行通路折回原处并再次激动而反复运行的现象 折返激动形成条件 A.解剖学及生理学上具有环行通路 B.单向传导阻滞 C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外 类型： 单次折返 早博 多次折返 阵发性室上性或室性心动过速 单个微折返同时发生 心房或心室扑动、颤动 抗心律失常药基本药理作用 （一）降低自律性 （二）减少后除极与触发活动 （三）改变膜反应性而改变传导性 （四）改变ERP及APD终止及防止折返 （一）降低自律性 1.抑制快反应Cell 4相Na+内流 抑制慢反应Cell 4相Ca2+内流 2.促进K+外流增加最大舒张电位 3.延长APD （二）减少后除极与触发活动 1.减少早后除极 钙拮抗药 2.减少迟后除极 减少细胞内钙的蓄积 钙拮抗药 抑制一过性钠内流 钠通道阻滞药 （三）改变膜反应性而改变传导性 1.增强膜反应性 加快传导，取消单向阻滞 促K+外流药：苯妥英钠 2.减弱膜反应性 减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞 抑Na+内流药：奎尼丁 （四）改变ERP及APD，终止及防止折返 1．绝对延长ERP：奎尼丁 ERP/APD:同时延长 2．相对延长ERP：利多卡因类 ERP/APD:同时缩短 3．使邻近细胞不均一的ERP趋向均一 常用抗心律失常药 一、ⅠA类药——适度阻滞钠通道 适度减少除极时Na+内流 降低0相Vmax 延长复极过程，以延长ERP更显著 奎尼丁（quinidine） 药理作用 浦肯野纤维 /工作肌 1．降低自律性 减少Na+内流 2．减慢传导速度 降低0相Vmax 抗胆碱作用 3．延长不应期 减少K+外流 延长ERP和APD 4．对植物神经的影响 抗M胆碱受体和抗α受体 5.对心电图 临床应用 广谱 最重要的转律药 转律前:+强心苷减慢心室频率 转律后:维持窦性节律 不良反应 1.金鸡纳反应 胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥及谵妄 2.过敏反应：血管神经性水肿、血小板减少等 3.心血管毒性：低血压、室内传导阻滞 4.奎尼丁晕厥：iv异丙肾上腺素、乳酸钠 血K+ 普鲁卡因胺（procainamide） 药理作用特点： 对心肌的直接作用奎尼丁 无明显抗担碱和阻断α受体作用 室性心律失常奎尼丁 ⅠB类药——轻度阻滞钠通道药 轻度阻滞钠通道 轻度降低0相Vmax 抑制4相Na+内流 促K+外流，缩短复极过程，以缩短APD更显著 利多卡因lidocaine 药理作用 作用于希-浦系统 抑制Na+内流，促进K+外流 1.降低自律性 浦肯野纤维 2.传导速度 细胞外高K+时减慢传导 3.缩短不应期 相对延长ERP 临床应用 窄谱：室性心律失常 首选药：急性心梗致室性心律失常 强心苷、外科手术引起的室性心律失常 特别适用于危急病例 苯妥英钠（phenytoin sodium） 仅作用于希-浦系统 对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞 加快强心