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医疗质量管理及安全分析报告 上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳， 未发生重大医疗纠 纷事件。 质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能， 在临床 医疗质量环节管理、 及病历质量提高上做了大量的工作。 在加强科室 质控的同时，定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督 （抽）查结果的分析讨论，把发现的主要问题，反馈如下： 一、问题及原因 1. 检查结果显示， 仍有部分科室对核心制度落实不到位， 主要是 对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相 关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠， 在医疗实务中对所产生的偏 差，无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为，具有较大 的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任 及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼， 未能及时予以指导， 造成现场 质控流失。 2. 病历书写不够严谨， 集中表现在部分病例： 首程诊断依据不足， 鉴别诊断不充分，病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论， 改换重要医嘱原因未说明等。 总之，部分医师病案书写在完整性及内 涵表达方面有待提高。 这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗 结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外， 客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。 病历书写不及时、“知 情告知” 履行不充分、 归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员 对病历及时性、 医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关；当 然，院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张， 医师超 负荷运转也会导致这一问题变得突出。 3. 科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎 缺少对策， 效果不显。 分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈 的意见没有引起高度重视， 没有进行认真分析， 也未制定相应的整改 措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好，有日常质 控工作记录。 4. 对急诊科的建设作了专项自查， 从结果看并不乐观， 涉及的问 题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留观病历甲级率、诊 断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。 由于急诊科人员相 对不固定，科室质控难以贯彻，其连续性也会受到一定的影响。 5. 医务科，作为主管医疗质量的职能部门，医院的基础医疗质 量存在如此突出的问题， 责无旁贷。 主要是对科室的医疗质量管理指 导不足，督查监管不到位。但客观原因较多，主要有： 1、职责不清。 到医务科后，有一个明显的感受，凡与医字沾边的，都找医务科，医 务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。 2、领导对医务 科工作重视不够，人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。 二、整改措施 1. 核心制度的有效落实是医疗质量的根本保证， 各级医务人员一 定要熟练掌握，并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改， 科室要有具体要求，同时追踪整改效果 2. 各级医师应提高对疾病的分析讨论、 鉴别与判断能力， 提高病 历内涵表达水平，严格执行有关病历书写及管理制度。 3. 科室管理是医院管理的核心，科主任是科一级领导 , 是实施科 室质控有效程度的关键。 院级质控部门要不断总结、 完善质量考核标 准及考核方法， 加大对科室医疗质量管理的监管力度， 要充分调动科 主任积极性 , 敦促科主任认真履行职责，切实做好科室管理，确保医 疗质量与安全。 4. 急诊科是医院的重点关键部门， 要强化各项医疗规章制度的执 行。科主任务必加大对科室医疗质控的管理力度， 对反馈的意见应认 真落实整改，加强自查自纠。 5. 目前，我院医疗质量管理水平的高低正成为医院可持续发展的 关键。 医务科是不可或缺的医疗质量管理部门， 院领导应高度重视医 务科的建设，充实人员配备，要从根本上提高医疗质量的管理水 平。