第28章-术后肾功能损害..pptVIP

少尿期 “量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h 严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图 严格控制 钾入量 积极控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁 * 多尿期 防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生 逐渐减少透析次数至停透 * 恢复期 无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年 * 治疗 保守疗法 透析疗法 营养疗法 * 透析指征 少尿或无尿2天 尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L 血钾6.5mmol/L CO2CP?13mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆 * 透析目的 尽早清除体内过多的水分，避免水中毒 尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症 预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境 保证营养摄入，利于细胞的修复和再生 减少并发症和死亡率，提高存活率 * 透析方式 血液透析 腹膜透析 单纯超滤和/或序贯超滤 血液灌流 血浆置换 吸附式血液透析 CRRT * * 治疗 保守疗法 透析疗法 营养疗法 * 热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.8~2.0) 碳水化合物每日至少100克 脂肪占总热卡的30%~40% 富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d 静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力 * 预后影响因素 原发病 肾功能减退的严重程度 病情进展的速度 存在的并发症 * * * 第二十八章 肾功能损伤 青海大学附属医院 重症医学科 牛 毅 * 教学大纲 掌握急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗原则 熟悉急性肾衰竭的基本概念、高危因素、病理生理及分类 了解急性肾衰竭发病机制及血液净化的基本概念。 肾移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容 * 第一节 术后急性肾损伤 Acute renal failure (ARF) 由于围术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾损害，以肾小球滤过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征 * 高危因素 (一）肾血流灌注不足 心搏出量急剧减少 循环血量不足 大手术后 严重创伤、烧伤 （二）肾毒性物质 外源性 内源性 * 药物中毒 重金属中毒 有机溶剂中毒 生物毒素中毒 微生物感染 如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等 锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒 如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等 如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等 如细菌、霉菌、病毒感染 外源性毒素 * 内源性毒素 血型不合的输血 各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管 外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞肾小管 尿酸梗阻并损伤肾小管 * 病因分类 肾前性 肾后性 有效血浆容量减少 心排血量减少 低血容量 肾血管阻塞 肾血管动力学自身调节紊乱 肾小管疾患（急性肾小管坏死） 肾小球疾患 肾间质疾患 肾血管疾患 尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等 肾 性 * 发病机制 * 肾血流动力学变化 RAS系统活性增高，入球小动脉收缩 儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩 前列腺素系统失调，肾缺血、GFR下降 内皮素释放增加 EDRF释放障碍,延长肾缺血时间 心钠素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等参与 肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，GFR下降 * 肾小管损伤 肾缺血或肾中毒 肾血管收缩 肾小管损伤 肾小球超滤系数? 肾血流? 小管上皮阻塞 肾小管液反漏入间质 使肾小球滤液减少 GFR ? 少尿 * 小管上皮细胞代谢障碍 细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H+、Na+蓄积细胞内水肿 内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍 线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止 * 染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca++增加，氧自由基使膜脂质过氧化 线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高 细胞坏死，Ca+