环境卫生総合管理业-大阪府.doc

　様式第４号（第５条関係） 新規?再 登 　 録　 申　 請　 書　　　　　　　 　　　　　　　　　　令和 元 年 5 月 1 日 大阪府知事　様 住　　　　所 大阪市中央区谷町○丁目○番○号 氏名又は名称 大阪府庁産業株式会社 代表者の住所 ××市××町×丁目×番×号 氏　　　　名 代表取締役　府庁　太郎 ? 建築物における衛生的環境の確保に関する法律第１２条の２第１項の　　 　登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 　事業の区分 建築物環境衛生総合管理業 　営業所の名称 大阪府庁産業株式会社　　大手前営業所 営業所の所在地 大阪市中央区谷町○丁目○番○号 　営業所の責任者の氏名 府庁　太郎 納付確認書貼付欄 以下 以下①～③の納付により発行された納付確認書を、 この枠内に、のりで貼付してください。 ①府指定金融機関で納付された方は、納付後に発行 された「大阪府手数料納付済証（大阪府行政事務 申請手続用）」をここに貼付してください。 または、 ②コンビニで納付された方は、納付後に発行された「大阪府手数料納付済証」をここに貼付してくだ さい。 （※一部のコンビニでは、領収書(お客様控え)のみ 発行されます。その場合、領収書をコピーし、 領収書のコピーをここに貼付してください。） または、 ③大阪府手数料納付窓口（大阪府庁本館、大阪府庁 別館、咲洲庁舎）で納付された方は、収納確認が 印字された「大阪府手数料（ＰＯＳ）納付用　連 絡票」をここに貼付してください。 　事業の区分 建築物環境衛生総合管理業　 (１) 営 業 所 ? ? ?? ? 名　　　　称 ???????????????????????? 　 ????????????? 大阪府庁産業株式会社　　　大手前営業所 所 　在 　地 大阪市中央区谷町○丁目○番○号 ? ? ?? ? 　責任者氏名 ???? ??? 府庁　太郎 電　　話 06－6941－×××× (２) 申 請 者 　住　　　　所 大阪市中央区谷町○丁目○番○号 ? ? ?? ? 氏名又は法人名称 ???????????????????????? 大阪府庁産業株式会社 代 表 者 住 所 ××市××町×丁目×番×号 ? ? ?? ? 代 表 者 氏 名 ???? ??? 府庁　太郎 (３)　監督者等名簿 種　類 　　? ? ?? ? 監 督 者 氏 名 　 業務範囲 経験 年数 資格の種類 番　　号 講習会修了証書 有効期限 統　括 ????　???? 衛生　Ｈ男 大阪府域全域 5 統括管理者 統第 123 号 令和6年2月20日 清　掃 ????? ???? 　環境　Ｈ子 大阪府域全域 5 清掃作業監督者 清第 134 号 令和6年1月10日 空調給 排水管 理 ????　????? 衛生　Ｈ郎 大阪府域全域 5 空調給排水管理監督者 給第 145 号 令和6年1月20日 空　気 ????? ???? 環境　Ｈ美 大阪府域全域 5 空気環境測定実施者 空第1555 号 令和6月2月10日 年 月 日 年 月 日 書式以外の ○統括管理者：統括管理者講習会(又は再講習会)修了証書の写し(照合のため原本持参のこと) 添付書類 ○清掃作業監督者：清掃作業監督者講習会(又は再講習会)修了証書の写し(照合のため原本持参のこと) ○空調給排水管理監督者：空調給排水管理監督者講習会(又は再講習会)修了証書の写し(照合のため原本持参のこと） ○空気環境測定実施者　：次の①又は②のいずれか 　　　　　 　 ①空気環境測定実施者講習会(又は再講習会)修了証書の写し（照合のため原本持