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卡号： 病历号： XXX医院 口腔种植病历 姓名： ________________ 性别： _____________________ 出生年月： ____________ 职业： _____________________ 工作单位： __________________________________________ 家庭住址： 电话： ________________ 邮箱： _____________________ 第二联系人姓名： ______ 电话： _____________________ （以上由患者填写） _ 首诊医生： ____________ 首诊日期： _________________ 种植部位： __________________________________________ 手术医生： ____________ 手术日期： _________________ 1 诊疗经过索引 就诊日期 就诊内容 医师 2 术前检查情况 患者要求种植修复的主要原因 □希望把义齿做成固定的 □希望改善美观效果 □希望改善义齿的咀嚼效果 □希望改善发音效果 □不愿磨削天然牙 全身状况 心血管： □心脏病 □血压 □血液疾病 内分泌： □甲状腺功能异常 □糖尿病 □肾上腺皮质功能 骨 病： □炎症 □肿瘤或囊肿 □骨质疏松 传染病： □结核 □AIDS □肝病 习 惯： □吸烟 □饮酒 □夜磨牙 病 史： □手术史 □药物过敏史 _____ □放化疗史 用药史： □抗凝药 □激素 □抗骨质疏松药 其 他： □无 □有___________ 签字：___________ 专科检查： 口腔卫生：□良 □中 □差 咬合分析：□正常 牙合 □深覆 牙合 □深覆盖 □反 牙合 □开 牙合 □对刃 牙合 开 口 度：□正常 □过大 □过小 牙 体：□龋齿 _______ □根尖炎_______ □残根_______ □阻生牙_______ □牙折_______ 其他 _______ 牙 周：□牙龈炎 □牙周炎 □（—） □松 动 牙：Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度_______ 笑线：□低位 □中位 □高位 颞下颌关节：□疼痛 □弹响 其他 _______ 牙缺失的部位及时间： ______________________ 牙缺失的原因：□先天缺失 □龋病 □外伤 □牙周病 □肿瘤或囊肿 曾修复的种类：□可摘局部义齿 □固定义齿 □全口义齿 □未修复 拟种植部位： ___________ 3 种植区情况： 术前牙周治疗： □是 □否 X 线检查： □牙片 □曲断 □CT 骨密度： □良好 □一般 □疏松 牙 间隙 骨量 附着龈 邻牙牙根 位 垂 直 近远中 高度 宽度 厚度 良好 不足 缺失 直立 偏向术区 远离术区 手术模板： □有 □无 治疗计划： 医生签名 ____________ 日期____________ 4 种植Ⅰ期手术 种植方式：□即刻 □早期 周（月、日） □延期_______周（月、年） 切 口 方 式：□微创 □H 形 □角形 □梯形 □一字形 □其它_______ 牙槽嵴黏膜厚度： _______ mm 牙槽骨质地分类：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 附加手术： □位点保留 ___________ □GBR___________ □骨劈开 ___________ □骨挤压 ___________ □环状植骨 ___________ □Onlay___________ □内提升 ___________ □外提升 ___________ □软组织移植 ___________ □其 它___________ 种植体系统： □Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon □Osstem □Dentium □BLB □ABT □DENTIS □ASTRA □WEGO □Thommen □其它_________ 牙 位 种植系统 种植体型号 （mm） 植入扭力 （Ncm -1） -1） 种植体稳 定系数 （ ） ISQ 覆盖螺丝或 愈合基台 附加手术 是否即刻 修复 手术照像：□ 无 □ 有 术后用药：□抗生素 ______________________ □漱口药___________ □无 术后拍片：□牙 片 □曲 断 □CT 5 手术医师： ___________ 助手___________ 手术日期 : 开始时间： _____ 年_____月_____日_____时_____分 结束时间： _____ 年_____月_____日_____时_____分 手术记录： _______________________________________________