压疮的预防及护理操作程序及评分标准.docVIP

压疮的预防及护理操作程序及评分标准 科室 工号 姓名 考官 成绩 项 目 内容 操作要求 分 值 扣分标准 扣 分 操作人员 仪表端庄，衣帽整洁 2 一项不符合要求扣 1 分 1. 核对医嘱执行单 2 未核对扣 2 分，不符合要求扣 1 分 2. 核对床号、姓名、性别、年龄、诊断； 向患者及家属 10 信息未核对扣 5 分，少一项扣 1 解释, 取得配合 分；未解释扣 2 分；未取得配合 准 扣 2 分 病人评估 3. 酌情关闭门窗 , 屏风遮挡，注意保暖 3 少一项扣 1 分 备 4. 按 Brander 评分表对患者进行评估，了解全身皮肤 4 少一项扣 1 分，评估一项不符合 质 状态、压疮危险因素等 要求扣 0.5 分 5. 压疮评估 : 口述压疮面积测量方法（以身体纵轴为 4 一项不符合要求扣 1 分，少一项 量 长，横轴为宽，面积 =长× 宽） 及患者各部位压疮分期 扣 2 分 特点，汇报实际测量的压疮面积 6. （口述）填写压疮申报表，上报压疮小组审核 2 少一项扣 1 分 操作准备 修剪指甲，洗手，戴口罩 3 少一项扣 1 分 翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根 5 物品准备 据情况准备溃疡贴或透明贴等敷料、无菌纱布、一次 少一件扣 1 分，一项不符合要求 性乳胶手套、治疗盘内放安尔碘、棉签、无菌注射器、 扣 0.5 分，摆放不合理扣 1 分 弯盘，生理盐水棉球、镊子 2 把等 携用物至患者旁， 核对床号、 姓名、 性别、年龄、诊断； 5 信息未核对扣 5 分，少一项扣 1 核对信息 操 询问是否可以开始 分，询问是否可以开始扣 1 分 ①Ⅰ期压疮：选择大于病变面积 2-3cm 的透明贴或溃 5 暴露过多扣 1 分，敷料选择错误 作 疡贴保护；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有 扣 2 分，大小不适宜要求扣 2 分 破损、脱落应及时更换 流 ②Ⅱ期较大水疱（面积 0.5 × 0.5cm）：铺一次性治疗 10 程 各期处理 巾于患者身下，戴手套，安尔碘棉签消毒水疱区 2 遍 （消毒面积大于水疱边缘 2cm—3cm），生理盐水棉球 消毒方法及面积不符合要求各 去除安尔碘后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用 扣 5 分；敷料粘贴方法不正确， 质 溃疡贴或透明贴覆盖大于创面 2—3cm，安尔碘消毒 2 大小不适宜各扣 2 分，处理水疱 遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位 方法不符合要求扣 5 分 量 抽吸， 再以棉签轻挤出疱内液体； 压疮部位完全减压。 一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换 ③（口述）Ⅱ期较小水疱（面积≤ 0.5 ×0.5cm）应避 10 免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于 水疱面积2-3cm），促进自行吸收。若水疱破溃，安尔 碘消毒创面（面积大于创面 2-3cm）后，去除痂皮等 口述少一项或一项不正确扣 2分 坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去 掉安尔碘残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使 用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面 2-3cm）； 压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落 应及时更换 ④ （口述）Ⅲ期 - Ⅳ期压疮的处理：安尔碘消毒后给10 各期处理 予外科清创（医生操作） ，生理盐水冲洗创面，无菌纱 布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶 +水胶体溃疡贴 操 （渗液量少时） ；使用清创胶 +藻酸盐敷料 +渗液吸收贴口述少一项或一项不正确扣 2分 （渗液量较多时） ；使用清创胶 +银离子抗菌敷料 +渗液 作 吸收贴（有感染时） ，外敷贴覆盖大于创面 2-3cm，充 流 分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减 压 程 ⑥整理床单元，必要时更换被服。以软枕或楔形枕保 持患者躯体呈 30 度侧卧， 肢体保持功能位，压疮部位 5 一项不符合要求或少一项扣 1分 质 完全减压。手消毒，建立翻身卡，签字 ①告知病人取舒适正确卧位（ 30 度侧卧，床头抬高不 3 量 未告知或指导错误不得分 超过30 度） ②指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运 3 动（ 15 分钟/ 次， 2 次/ 天）。缩短翻身时间（ 30min～ 未指导、指导方法错误不得分 1h） ③保持皮肤清洁干爽，避免排泄物刺激，及时更换潮 3 未指导、指导方法错误不得分 预防指导 湿的被服 ④给予饮食指导：增加蛋白质摄入，补充多种维生素 3 （必须含有 VitA 、VitC 、VitE ），维持足够的水分摄少一项扣 1 分 入 ⑤（口述）不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类3 装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等 少一项扣 1 分 油性剂；不得频繁、过度清洁皮肤 ⑥整理用物，规范洗手，记录 2 少一项扣 1 分 全 1.语言亲切，态度和蔼。操作流程熟练2 程