药品经营许可证(零售)申请表.pdfVIP

受理编号： 药品经营许可证（零售）申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 2017 年 05 月 27 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 江西省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1 、本表用 A 纸从江西省食品药品监督管理局网站 4 （ ）下载粘贴一式三份，供申办人在完成 药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营 许可证》时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内 容，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时， 应提交学历证明、 执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效 复印件； 4 、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用 A4 纸印 制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好 的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管 理部门； 6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企 业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。申 办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理 部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管 理局备案。 拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营） 邮编 332400 地址 仓库地址 无 非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除 经营方式 零售 经营范围 外）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生 化药品、中药饮片。 投资金额 企业经济性质 个体 企业类型 民营 30 （万元） 办公或 联系人 / 手机 住宅电话 企 业 主 要 人 员 情 况 性 年 执业 技术 从事药品经营 人员 姓名 学历 专业 别 龄 资格 职称 质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 质管 验收 养护 职工总 从事质量管理、验 人员数