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重证救治与监护 天津中医药大学第二临床医学院 石 建 华 第七章重症救治与监护 重症救治与监护是抢救危重患者的重要措施,是每个临床医生的必修课 包括:心、肺、脑复苏、纠正多器官功能衰竭、重症监护与治疗 第一节心、肺、脑复苏 一、概述: 心跳骤停：是指心脏的射血功能突然衰竭，全身血液循环停止，表现为临床死亡状态。 心跳停止一分钟呼吸会马上停止，为使循环，呼吸恢复所采取的一切措施，称为心、肺复苏。心、肺复苏后，脑处于无功能状态临床上称为脑死亡。　心、肺、脑复苏 概述 （一）心跳骤停的类型 （二）心跳骤停的原因 （三）引起心跳骤停的病理：迷走神经兴 　　　奋、心肌凝固或断裂、心肌缺血或 　　　衰竭 （四）心跳恢复的再损伤－－缺血后再灌 　　　注损伤 概述　2　 （五）心跳骤停的安全时限－3秒出现头晕，10－20秒晕厥，45秒瞳孔散大，60秒呼吸停止，二便失禁，4－6min脑组织出现不可逆的损害，10min脑死亡。5－8min为安全时限。 （六）心跳骤停的诊断：意识突然丧失；大动脉搏动消失；自主呼吸突然停止；瞳孔散大。必须在30秒内作出诊断才有机会复苏。 五　心肺复苏的基本过程 基础生命支持：ABC程序 进一步生命支持：DEF步骤 延续生命支持：GHI步骤 二、心肺复苏 （一）初期复苏 （二）后续复苏 （三）复苏后处理 （一）初期复苏 本期在出事现场进行 任务：保持呼吸道通畅，建立人工呼吸、 　　　人工循环 目的：初步恢复呼吸、心跳 目标：恢复生命体征 （一）初期复苏　2 A开放气道:清除呼吸道异物，处理舌后坠，维持呼吸道通畅。　　　　　　　　　　　　 B人工通气：口对口人工呼吸、口对鼻吹气、简易人工呼吸器。 C建立人工循环：胸外心脏按压、胸内心脏按压术。 （二）后续复苏 本期在医院的急诊室进行 任务：通过呼吸机、药物、心电监测、 　　　电除颤进一步恢复心肺功能 目的：强化初步复苏 目标：恢复自主呼吸，窦性心律使机体得　 到充分的供血、供氧 （二）后续复苏　2 进一步生命支持：确保呼吸道通畅；机械通气－呼吸机支持呼吸。 D药物治疗： 途径：静脉、气管内、心内给药。 药物：扩容、血管活性药、纠酸、强心、激素、呼吸兴奋剂、抗心率失常药。 E监测：呼吸、心跳、血氧饱和度和血压 （二）后续复苏 3 F电除颤：心跳恢复后，有室颤者才能除颤。注意电极放置位置，除颤时要与身体贴紧。功率成人要求200－300J，不成功时要找出原因，再次除颤。 同步心律转复：也使用电除颤设备，只是功率减小180J。 人工心脏起搏：治疗严重心动过缓，房室传导阻滞，或人工启搏失败者。人工起搏是用于平素心率失常者，不是用于心跳骤停抢救的 （三）复苏后处理 本期应在医院的重病监护室中 主要任务：预防或治疗脑损害预防或治疗 多器官功能衰竭 目的：治疗因心跳呼吸停止对机体产生的 　　　病理反应及其影响。 目标：争取心、肺、脑功能全面复苏 1.维护循环功能 纠正低血压：灌注不足——扩容 　　　　　　心肌损伤——强心 　　　　　　代谢紊乱——纠酸 纠正高血压：原发病或血管活性药刺激 处理心律失常：预防室性心率失常用利多卡因；　心率﹤60次可用阿托品 留滞尿管观察尿量——判断循环、肾功能 2、维护呼吸功能 保持呼吸道通畅。 处理呼吸恢复延迟－应用呼吸兴奋剂。警惕脑水肿导致的呼吸中枢损害－脱水。 处理呼吸系统并发症－吸入性肺炎、成人呼吸窘迫综合症、肋骨骨折。 机械通气－根据病情需要给以间歇性正压通气、呼吸未正压通气、间歇性指令通气。 3、保护肾功能 监测每小时尿量、尿比重 监测血清肾功能指标 在循环稳定时及早给以利尿剂，增加肾的血液供应 在抢救低血压时给扩张肾血管的药物 碱化尿液，加速肾小管有害物质排出 4　保护消化系统功能 防止胃肠道并发症——内毒素血症 防止胃肠瘫，肠道菌群异位（移位） 保护肝脏血供，及早使用保肝物质 由于肝脏体积大，代偿功能强大，肝衰的症状不容易早期发现，一但出现黄疸、腹水、肝性脑病则肝功能已损害很严重 5、判断与评估 G 贯穿于整个心肺脑复苏的全过程 及时对脑功能及全身各系统功能时行评估 对完全复苏或脑死亡作出判断 作出调整复苏计划或终止复苏决定 （1）脑损伤的判断 在心脏复苏后1－2小时脑功能应逐渐恢复，通过脑功能恢复速度可判断其预后。　 心肺复苏后6－12小时患者未清醒，或对疼痛刺激无反应，表明脑细胞已受损。意识 心跳恢复后，瞳孔散大固定，自主呼吸1－2小时内未恢复，提示脑功能障碍严重。呼吸 心跳呼吸已恢复，但瞳孔仍散大，脊髓反射消失，血压需依赖升压药维持，则脑死亡难以