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SCHL/04-R10/01
混凝土管、井圈井盖、水箅子检测委托单
资金账号
委托单位
委托人
工程名称
联系
电话
见证单位
见证人
施工单位
检测类别
□见证委托 □一般委托
□
使用部位
代表批量
代表批号
规格型号
设计等级
检测性质
□初检 □复检
生产厂家
检测
项目
及
参数
钢筋混凝土排水管
□外观质量 □几何尺寸 □内水压力 □外压荷载
□保护层厚度
检测标准
□ GB/T 11836-2009 □GB/T 16752-2006 □其他
聚合物基复合材料检查井盖(水箅)
□外观质量 □几何尺寸 □承压荷载 □最小重量 □抗疲劳性能
检测标准
□GB/T 23858-2009 □CJ/T 211-2005 CJ/T 212-2005
钢钎维砼井盖(水箅)
□外观质量 □几何尺寸 □承压荷载 □抗疲劳性能
检测标准
□GB/T 23858-2009 □GB 26537-2011
铸铁井盖(水箅)
□外观质量 □几何尺寸 □承压荷载 □抗疲劳性能
检测标准
□GB/T 23858-2009 □CJ/T 3012-1993 □ CJ/T 328-2010
再生树脂复合材料检查井盖(水箅)
□外观质量 □几何尺寸 □承压荷载 □抗疲劳性能
检测标准
□GB/T 23858-2009 □CJ/T 121-2000
备注
我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性,见证人签名真实有效,并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认,我方保证按时交清检测费用,若超过15日未领取应退样品,由你方全权处理。
委托方代表(送样人)签名: 年 月 日
以下内容由检测机构填写
样品状况
□正常 □不正常
样品描述(必要时)
收样人/日期
检测组数
检测费用
实收金额
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性,对来样出具的检测数据及结论负责(现场检测对见证方抽选的检测部位(点)的检测数据及结论负责);对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
说
明
1、请在□的地方划√。√代表选择,□代表不选择。
2、本委托单如不够填写,可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式:本部:0838-6660399 ?2903683 ?2901591 资阳:028 雅安:0835-6569269乐山:0833-2272758 凉山:0834-2596110 简阳:028 攀枝花:0812-3895588
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