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安全生产中介服务机构在信阳市 开展评价活动告知材料 安全评价机构：　　　　　　　　　　　　（公章） 申 报 时 间：　　　　　　 　 登 记 年 度：　　　　　　　　　　　　年度 申报材料目录 一、《信阳市外安全评价机构告知申请表》 二、安全生产中介服务机构承诺书 三、申请单位基本情况介绍及上一年度工作业绩情况 四、安全评价机构资质证书正、副本影印件 五、企业法人营业执照正、副本影印件（已设立分公司的需提供分公司营业执照正副本影印件） 六、安全评价机构法人委托书（原件） 七、省外安全评价机构需提交河南省安全监管局出具的在河南省境内执业准予告知证明 八、在信阳市从事安全评价活动的评价技术负责人、技术专家、安全评价人员资格证影印件 九、规章制度，执行准则 十、其他证明材料 以上材料，需加盖单位公章。 信阳市外安全生产中介服务机构告知申请表 　　　　　编号：　　 年 第　 号 机构名称（盖章） 资质证书编号 类型 有效期 业务范围 拟在本市开展 评价业务内容 机构法人营业执照编号 颁发机关 颁发时间 注册地址 办公地址 联系电话 传 真 电子信箱 邮政编码 法定代表人 移动电话 联系电话 电子信箱 机构联系人 移动电话 联系电话 电子信箱 机构总人数 取得安全评价资质证书人数 技术负责人 移动电话 过程控制负责人 移动电话 告知办理人 职 务 移动电话 电子信箱 市安全监管局 意 见 年 月 日 有效期：至 年 月 日 备 注：此表需填报一式二份，安全监管局、安全评价机构各执一份。 安全生产中介服务机构承诺书 信阳市安全生产监督管理局： 我机构承诺在开展安全评价业务时，一定认真遵守《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及信阳市的各项管理制度，规范开展安全评价业务，向信阳市安全监管局作出如下郑重承诺，如有违反承诺的事项，自愿接受任何处罚： 1、依照法律、法规、国家标准或行业标准的规定，遵循客观公正、诚实守信、公平竞争的原则，依法独立开展安全生产中介服务工作。 2、遵守执业准则，恪守职业道德，客观、如实地反映所评价、技术服务和检测检验等安全事项，并对作出的安全评价、技术服务结论和检测检验结果承担全部法律责任。 3、依法与委托方签订技术服务合同，明确评价、技术服务和检测检验对象、范围，以及双方权利、义务和责任。按时提交技术报告。 4、坚持依法经营，遵守市场竞争规则，自觉恪守国家规定、行业自律或指导性收费标准。不采取回扣、提成、恶意竞争的方式招揽业务，不搞任何形式的商业贿赂行为。 5、严格执行安全评价、技术服务、检测检验质量过程控制制度，严格校审，保证安全评价、技术服务和检测检验报告准确无误。 6、不泄露被评价、技术服务、检测检验对象的技术秘密和商业秘密。 7、不伪造、转让、租借资质证书或冒名从事安全评价、技术服务和检测检验活动。 8、不转包安全评价、技术服务和检测检验项目，不出具虚假技术报告。 9、积极到现场开展安全评价、技术服务和检测检验活动。 10、认真向业务开展地履行业务告知手续和“一评价一告知”制度。 11、自觉接受当地安监部门的监督管理，承担不按规定开展安全评价业务的法律后果和违反承诺的后果。 承诺单位（章）： 法定代表人（签字）： 　　 年 月 日 在信阳市开展评价工作专职安全评价人员 汇总表 序号 姓 名 性别 评价师 资格等级 所学专业 安评资格证书编号 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 填报人： 联系电话： 安全评价机构工作业绩汇总表 评价机构： 汇总时间： 年 月至 月 序号 评价项目名称 报 告 编 号 项目 开展时间 项目 负责人 组织 评审单位 评审 结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 填报人： 联系电话：