宜兰身心障碍者生活辅助器具补助申请书.doc

宜蘭縣長期照顧-輔具費用補助核銷申請表 申請人 （長者姓名） 公文核定日期 身分證字號 性別 □男 □女 失能程度 □輕度 □中度 □重度 年齡 歲 福利別 □一般戶 □中低收入戶（2.5倍） □低收入戶（含1.5倍） 受託人姓名 與申請人關係 聯絡電話 郵局局號 郵局帳號 戶名 身分證字號 切結書 茲具結　　　　　　　　(長者姓名)確實已購買本府核定補助之輔助器具，並已在使用中，如有不實、轉售或租借他人使用，願負一切法律責任，並無條件繳回補助款，特立切結書為憑。 立切結書人：　　　　　　　　 身分證字號：　　　　　　　 蓋章： 中　華　民　國　　年　　月　　日 補助 項目 核定品項 實際購置金額 評估報告書 (有附請打「ˇ」) 核定補助金額(縣府填寫欄) 第1項： 元 第2項： 元 第3項： 元 第4項： 元 第5項： 元 第6項 元 合計補助金額: (縣府填寫欄) 應檢附 文件 □宜蘭縣政府核定函影本 □申請人郵局儲金簿封面影本 □治療師輔具評估報告書(視申請品項需要，詳見備註欄) □照片二張，一需為清楚呈現所購置之輔具全貌，另一為申請者使