临床药师参与AIDS合并中枢神经系统感染患者治疗的实践.docVIP

PAGE PAGE 1 临床药师参与AIDS合并中枢神经系统感染患者治疗的实践 　　【摘要】目的临床药师通过对AIDS患者合并中枢神经系统感染的药物治疗实践，探讨此类患者在治疗过程中实施药学监护的模式和方法。方法以具体病例为例，介绍临床药师协助医师制定治疗方案，对治疗进行全程监护。结果临床药师通过实施药学监护，参与整个治疗过程，提高了患者药物治疗的效果。结论药学监护工作，可以提高药物治疗效果，避免和减少药物不良反应事件，减少患者经济负担。 　　【关键词】AIDS；隐球菌脑膜炎；产酸肺炎克雷伯；鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体；药学监护 　　艾滋病（AIDS，获得性免疫缺陷综合征）是艾滋病毒（HIV，人类免疫缺陷病毒）感染所致的慢性传染性疾病。艾滋病在全世界蔓延，因暗自并死亡人数在不断增加。感染艾滋病病毒以后，HIV感染者机体免疫力逐渐下降，对于各种机会性感染的易感性逐步增加。机会性感染是艾滋病患者就诊、入院、死亡的主要原因之一。作为临床药师如何在艾滋病合并机会性感染的治疗中与临床医师一起优化治疗方案，减少药物的不良反应，提高药物治疗效果，减轻患者的医疗负担，成为现代医院药学发展的趋势。我们结合1例AIDS合并中枢神经系统感染的病例，探讨临床药师参与临床药物治疗的模式和方法。 　　1临床资料 　　1.1病例概况 　　患者，男性，29岁，因“头痛6个月，加重2d”入院，其病史特点如下，患者6月前无明显诱因出现阵发性头痛，以前额及颞侧疼痛明显。发热，体温37.6℃，无咳嗽、可叹、恶心、呕吐等症状。于当地医院行头颅MRI检查提示“鼻窦炎”，给予头孢类抗菌药物（具体用药不详）及对症治疗，疗效差。后经当地HIV初筛及确认试验，确认为HIV阳性，CD4：23个/ul。5个月前出现视物模糊，恶心、呕吐，来我院住院治疗4月余，腰椎穿刺检查脑脊液发现隐球菌，诊断为“AIDS并隐球菌脑膜炎”，给予两性霉素B针联合氟胞嘧啶抗隐球菌，降颅内压及营养支持对症治疗，病情好转出院。2d前患者出现恶心、呕吐、乏力、头痛加重，伴发热38.9℃，为求进一步系统治疗，门诊以“AIDS并隐球菌脑膜炎”收治入院。 　　1.2既往史平素体质一般，HIV阳性确认6月余，给予初始治疗方案[1]：AZT（齐多夫定）+3TC（拉米夫定）+NVP（奈韦拉平）治疗2个月，因骨髓抑制将AZT更换为D4T（司他夫定）[2]治疗4月余。 　　1.3查体体温（T）38.9℃，脉搏（HR）88次/min，呼吸（R）22次/min，血压（BP）135/86mmHg，神志清，精神差，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口腔黏膜及舌面未见白斑，颈抵抗，心肺听诊无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 　　1.4辅助检查表1血常规检查、表2生化检查、表3病原学检测及药敏试验结果。 　　1.5入院诊断AIDS并隐球菌脑膜炎。 　　1.6用药情况见表4。 　　2治疗方案分析及其药学监护 　　2.1抗病毒治疗方案 　　2.1.1方案分析6个月前患者HIV确认试验阳性，CD4+细胞24个/UL，给予一线方案“AZT（齐多夫定片）+3TC+NVP”抗病毒治疗。治疗2个月后，患者出现骨髓抑制。医师将AZT更换为D4T，D4T在使用过程中可能出现乳酸酸中毒并肝脏脂肪变、周围神经病变、脂肪营养不良、快速进展的下行性神经肌肉衰弱、胰腺炎等不良反应，其中最常见的就是脂肪营养不良和乳酸酸中毒。如果患者出现任何不适症状应尽早告知主治医师，以便及早更换其他的治疗方案。同时，临床药师建议医生对患者的服药依从性情况仔细留意，尽量在监督下服用抗病毒药品，避免因为漏服错服导致耐药和一线治疗失败。医师听取了建议，嘱咐管床护士监督患者服药。 　　2.1.2药学监护由于AZT导致患者骨髓抑制，更改为D4T继续抗病毒治疗。AZT和D4T同属于核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂（NRTIs），D4T对骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少的作用较轻，但是D4T存在乳酸代谢异常的不良反应，严重时会导致乳酸酸中毒，甚至危及生命。临床药师建议在使用一段时间D4T后应注意观测患者血中的乳酸水平，并仔细许文患者是否有疲乏、突然体重下降、腹部不适、恶心、呕吐或者突然腹泻的情况。同时临床药师告知患者如果服药期间发现不适的情况应及时与主治医师联系，以便及时发现问题及时处理。 　　2.1.3结果患者更换治疗方案2月余，复查CD4+细胞108个/UL，较初筛时的CD4+细胞计数24个/UL有明显升高，提示抗病毒治疗有效，医师药师认为可以继续采用该治疗方案。 　　2.2抗真菌感染治疗 　　2.2.1方案分析由于患者5个月前因视物模糊、恶心、呕吐，来我院治疗，通过腰椎穿刺查脑脊液发现隐球菌3次，诊断为“AIDS并隐球菌性脑膜炎”，给予两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗4个月