逆行岛状皮瓣联合局部皮瓣修复示指软组织缺损.docVIP

PAGE PAGE 1 逆行岛状皮瓣联合局部皮瓣修复示指软组织缺损 　　[摘要]目的：评价利用指动脉或第一掌背动脉为轴型血管的逆行岛状皮瓣修复示指软组织缺损，并利用局部皮瓣修复次生创面的术式特点。方法：根据示指创面位置，近侧指间关节以远创面利用以指动脉为轴型血管的逆行岛状皮瓣修复，近侧指间关节（含关节）以近者利用第一掌背动脉，供瓣区利用局部易位皮瓣修复。结果：临床应用15例，利用指动脉者7例，利用掌背动脉者8例，除1例轴型皮瓣术后部分坏死再次清创缝合外，余皮瓣均一期愈合。结论：灵活应用指动脉或第一掌背动脉为轴型血管的逆行岛状皮瓣修复示指软组织缺损，并利用局部皮瓣修复次生创面，这一术式有效果可靠、操作方便、手术次数少等特点。 　　[关键词]指动脉；掌背动脉；皮瓣；示指；软组织缺损 　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2013）03-0327-03 　　临床上，示指外伤后合并肌腱、骨和关节的外露比较常见。局部皮瓣多难以满足修复创面的需要，邻指或远位皮瓣需多次手术，因此，利用轴型皮瓣一次性修复多成为首选方案。2010年11月至2012年11月，我中心利用选用逆行岛状皮瓣联合局部皮瓣修复示指软组织缺损15例，术后皮瓣成活良好，疗效满意。 　　1资料和方法 　　1.2临床资料：本组病例共15例，男性，年龄22～51岁，平均32岁。创面均伴有不同程度的肌腱、指骨或关节外露，创面位于近侧指间关节以远者7例，近侧指间关节（含关节）以近者8例，创面面积1.5cm×2.0cm～2.5cm×4.5cm。 　　1.2手术方法 　　1.2.1逆行指动脉皮瓣联合局部皮瓣：创面位于近侧指间关节以远者适用。臂丛麻醉下进行，上臂应用充气止血带。皮瓣的轴线为指动脉走向，轴点位于近侧指关节桡侧，两侧不过中线。设计皮瓣的的范围比创面略大，皮瓣蒂部要有足够长度。自皮瓣近侧切开，在手指侧方中线偏掌侧找到掌侧固有血管神经束，在指屈腱鞘和指伸肌腱浅面分离皮瓣，注意将指掌侧固有神经从皮瓣中仔细游离出来，形成0.5～1.0cm宽的筋膜蒂。岛状皮瓣掀起后逆行旋转180°修复创面。于供瓣区尺侧的掌指背设计易位皮瓣修复二次创面。 　　1.2.2逆行第一掌背动脉皮瓣联合局部皮瓣：创面位于近侧指间关节（含关节）以近者适用。皮瓣的轴线为示指桡侧方与鼻烟壶连线，轴点位于掌指关节桡侧。自皮瓣尺侧切开于肌膜表面分离皮瓣，包含第一掌背动静脉及桡神经浅支的血管神经蒂分离平面在皮下浅层与深筋膜下之间，形成1.0～1.5cm宽的筋膜蒂。岛状皮瓣掀起后逆行旋转1800修复创面。于供瓣区尺侧掌腕背侧设计易位皮瓣修复二次创面。 　　2结果 　　1例以掌背动脉为轴型血管的皮瓣术后远端出现部分坏死，再次清创缝合后愈合，余皮瓣均Ⅰ期愈合。术后随访6～12个月，皮瓣色泽、质地与手指相近，部分病例供瓣区边缘瘢痕轻度增生，无需Ⅱ期修整，外观满意（见图1、2）。 　　3讨论 　　利用轴型皮瓣一次性修复软组织缺损是目前指外伤首选术式，以指间或掌指关节部为逆行皮瓣轴点的解剖学基础：①第一掌背动脉：桡动脉深支在进入第一背侧骨间肌二头之间成为掌深弓之前发出，该血管在第一背侧骨间肌浅面，紧靠第二掌骨走行，其终支进入示指近节背侧；在掌指关节部该血管与同侧及对侧指动脉及掌背动脉分皮形成广泛的毛细血管网[1-2]；②手指固有动脉：双侧固有动脉间有3条动脉弓相交通，近节及中节指动脉弓位于指骨颈部屈肌腱腱鞘深面，末节指动脉弓位于指深屈肌腱止点处，切断一侧指动脉，以中节指动脉弓为蒂的逆行指动脉岛状皮瓣不仅皮瓣血供良好，而且不会有明显的缺血征象[3-4]。 　　依据笔者的经验，本术式的适应证：①示指外伤后合并肌腱、骨和关节的外露且无法通过植皮修复的病例，此术式亦适用于Ⅲ-Ⅴ指；②根据示指创面位置，近侧指间关节以远者利用以指动脉为轴型血管的逆行岛状皮瓣，近侧指间关节（含关节）以近者则利用第一掌背动脉。笔者体会本术式的优点在于：①血管走向衡定，血供可靠，成活率高；②供瓣区利用局部皮瓣修复，不用植皮，减少创伤；③创面一次修复，患者住院周期短、痛苦少。手术操作中应注意事项：①术前精确设计皮瓣，蒂部长度适中，满足180°逆行的需要；②术中解剖层次准确，确保轴行动静脉不受损伤；③蒂部保留足够宽度的筋膜蒂，皮瓣开放隧道转移，无张力缝合，包扎确保蒂部及轴点不受压[5]。 　　综上所述，灵活应用指动脉或第一掌背动脉为轴型血管的逆行岛状皮瓣修复示指软组织缺损，并利用局部皮瓣修复次生创面，这一术式有效果可靠、操作方便、手术次数少等特点，适于临床推广应用。 　　[参考文献] 　　[1]钟世镇，徐达传，丁白海.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：486-495. 　　[2]唐宗联，李建伟.掌背动脉逆行