剖宫产术后疤痕妊娠手术方式临床经验探讨.docVIP

PAGE PAGE 1 剖宫产术后疤痕妊娠手术方式临床经验探讨 　　【摘要】剖宫产术后疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，比较少见，但如处理不当，可导致大出血、休克、死亡，或增加子宫切除率，目前手术治疗方式有：腹式、阴式、腹腔镜、宫腔镜手术，阴式、腹腔镜微创手术治疗疤痕妊娠有很好效果，但是有些病例经阴式或腹腔镜疤痕妊娠切除术中出现大出血、手术无法完成，导致术中转改开腹手术。故如何选择适合手术方式能为患者治疗同时减少手术风险、创伤及费用是值得我们探讨问题。现将2009年1月至2012年8月在我院住院治疗患者的手术治疗效果进行分析、总结。 　　【关键词】疤痕妊娠；治疗；手术方式选择 　　1资料与方法 　　1.1临床资料2009年1月至2012年8月在我院住院治疗CSP患者的手术治疗资料。患者共18例，年龄23-37岁，平均年龄31.5岁，停经45-80天，小部分患者有下腹隐痛及阴道少许流血症状，大部分患者无症状，阴道B超检查确诊CPS，妊娠囊或混合性包块20-75mm，其中14例妊娠囊或混合性包块小于50mm，6例51-80mm。血HCG2000-12万IU/L。发病于剖宫产术后8个月到7年，其中9例有2次剖宫产史，11例为1次剖宫产史；手术方式均为子宫下段剖宫产。 　　1.2诊断依据①有剖宫产手术史及停经史；②停经后阴道不规则的出血，有时还伴有阵阵的腹痛[1]或人流术中阴道大量流血或术后阴道持续少量流血；③妇检：宫颈着色，子宫增大子宫，以峡部增大为主；④阴道B超检查：宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊，妊娠囊位于子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处[2]，或子宫前壁下段切口处不均质回声包块，包块与肌层分界不清，内部回声杂乱[2]，包块部分突向宫腔或腹腔，包块与膀胱间肌层变薄，峡部不同程度增大；⑤HCG升高：2000-10万IU/L。 　　1.3手术方法及结果20例均手术治疗，术前检查包括：血HCG定量、阴超了解孕位置、大小。术后第3天、14天、1个月各复查血HCG，以了解手术效果。其中14例为阴式手术，3例腹腔镜手术，2例为开腹手术，1例宫腔镜电切。手术方法：13例阴式手术成功11例平均手术时间45分钟，有2例因术中大出血开腹手术，术中出血，350ml。4例腹腔镜手术，3例手术成功，平均手术时间75分钟，1例术中大出血转开腹手术，术中出血400ml。2例开腹手术平均手术时间65分钟，平均术中出血120ml。宫腔镜电切1例为疤痕妊娠人流术后组织残留，手术时间40分钟。20例手术治疗效果均治愈，1个月后各复查血HCG均正常。结果比较如下列表： 　　2讨论 　　随着剖宫产率上升，剖宫产疤痕妊娠发生率随之升高，目前国内外对疤痕妊娠治疗方法有1、药物治疗CSP主要有天花粉、5-氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）等[1]；2、介入治疗：子宫动脉栓塞[3]，非手术、无创，但效果不确定，治疗时间较长，治疗失败者仍需手术治疗。3、手术治疗：近年来随着手术方法改进，特别是阴式手术的开展，达到微创治疗同时减少住院天数及费用，而且治疗效果好，为目前很多妇产科医生首选方法，但是不是每例患者都适合阴式、腹腔镜手术，从我院这20例手术中总结发现，手术方式选择是否成功关键条件与孕囊（或包块）大小有密切关系，与HCG值、胚胎是否存活无明显关系。11例阴式手术成功病例孕囊或包块均小于50mm，2例阴式手术失败转开腹手术病例资料，术前B超提示1例孕囊58mm，另1例混合性包块65mm，包块部分突向腹腔。阴式手术时打水垫分离膀胱与宫颈及子宫峡部间隙，切开前阴道穹窿与宫颈交界处，向上推开膀胱至膀胱子宫返折，如果孕囊较大时，下拉宫颈暴露子宫峡部疤痕妊娠处就较困难，切开疤痕切除妊娠物后，切口出血较多，暴露欠佳、缝合困难，导致术中转开腹手术完成疤痕修补缝合。腹腔镜手术成功的3例病例孕囊均为小于60mm，手术分离膀胱返折腹膜较容易，切开清除病灶时出血不多，但缝合子宫切口需要时间较长，要求术者腹腔镜缝合技术较好，而且手术耗材费用较高，1例腹腔镜术中大出血转开腹手术患者，术前孕囊70mm，手术分离膀胱返折腹膜较困难，切开清除病灶时出血较多。2例开腹手术术前B超提示孕囊分别为80mm、75mm，包块大部分突向腹腔（贴近膀胱），术前考虑阴式手术或腹腔镜手术困难及手术风险大，容易出血大出血、损伤膀胱，故选开腹手术，术中见疤痕妊娠突向腹腔，疤痕处组织很薄，与膀胱有粘连，增加手术难度，术中出血较阴式手术、腹腔镜手术稍多。1例宫腔镜电切手术，可切除病灶，术中出血较少，但不能修补疤痕切口。 　　3总结 　　3.1阴式手术是治疗早期CPS的好方法，手术微创，不需要昂贵器材，手术较简单，住院时间短，有一定阴式手术基