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潍坊市协议管理零售药店申请书 申请单位： 申请日期： 潍坊市社会保险事业管理中心统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。 二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。 三、此表一式两份，社会保险经办机构和协议管理零售药店各留存一份。 药店名称（盖章） 　 药店地址 统一社会信用代码 　 药品/医疗器械 经营许可证号 所有制形式 　 邮政编码 法定代表人 联系电话 联系人 联系电话 业务用房面积 开业时间 人员构成 药学技术 人员数 其中：高级职称： 人 中级职称： 人 初级职称： 人 初级职称：___ 人 营业人员数 　 其他人员数 　 合 计 　 申请内容 法定代表人签字： （申请单位印章） 年 月 日 受理人 签名： 年 月 日 县市区社会保险经办机构审核意见 负责人签字： （经办机构印章） 年