山东省疑似预防接种异常反应调查笔录资料.docVIP

山东省疑似预防接种异常反应调查表 山东省疑似预防 接种异常反应调查表 **市预防接种异常反应调查诊断专家组制 2015年2月制 一、报告情况 报告人 报告时间 年 月 日 时 分 电话 报告单位 接报人 报告内容： 处理情况： 注：内容需详细记录儿童姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应时间和人数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位等。 二、家属调查笔录 调查人 调查地点 调查时间 年 月 日 时 分至 时 分 （一）被调查人员基本情况 姓名1 性别 年龄 身份证号 与受种者关系 电话 姓名2 性别 年龄 身份证号 与受种者关系 电话 （二）受种者基本情况 姓名 性别 出生日期 家庭住址 户籍地址 （三）受种者出生史及既往史 胎次 孕周 生产方式 出生体重 Apgar评分 出生医学编号 喂养方式 既往病史 家族遗传病史 过敏史 其它情况 疫苗接种史 不良反应史 （四）本次疫苗接种情况 （五）受种者发病及治疗情况 被调查人签字： 调查人签字： 附件：儿童预防接种证复印件；诊疗病历和各种辅助检查报告复印件 三、接种单位调查笔录 （一）接种单位和相关人员基本情况 接种单位名称 联系人 联系电话 地址 接种单位资质 （附复印件） 医疗机构执业证书编号 接种资质证书编号 相关人员资质 （附复印件） 预检人员