广东第二类医疗技术审核申请表.DOCVIP

2 - 附件1 广东省第二类医疗技术审核 申 请 书 申请技术名称： 申请技术级别：四级□ 三级□ 申请医院： 医院级别：三级□ 二级□ 具体负责人： 职务/职称： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 广东省卫生和计划生育委员会 申请须知 第一条 医疗机构申报医疗技术临床应用的技术审核，应当详细阅读相关技术管理规范，医院自评符合申报该技术的基本条件后，填写申请表。 第二条 医疗机构严格按照《医疗技术临床应用管理办法》（简称《办法》）和各相关《技术规范》的有关规定，建立和完善技术临床应用的规章制度和操作规范，保障医疗安全。 第三条 与开展技术相关的资质齐备，所有资料齐全，可随时提供检查（无需申报时提交），包括：主要技术人员的执业医师证、职称证、特殊岗位上岗或培训合格证书复印件（包括大型设备上岗培训、放射性核物理师、特殊项目治疗医师等）；申请技术相关管理制度、质量保障措施、风险评估与防范预案、疗效评估资料；与申请审核技术相应的医疗设备与器械、一次性耗材、特殊药品或用品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证、税务登记证，仪器设备的检测、使用登记和维护登记制定及记录内；具备与开展该项目必须的实验室、特殊检查室或设备，相关实验室及设备经上级部门的年检、验收合格报告（或证书等），血缘、放射性物品、角膜等特殊用品等来源应合法，符合国家相关法律法规的要求；国内外有关该项技术的临床应用报告、该技术临床应用的随访制度、随访记录等；技术项目专用《知情同意书》（包括治疗目的、治疗方案的选择、治疗风险及风险防范、注意事项、可能发生的并发症、预防措施等）；一次性用品与特殊耗材的管理规定、上级部门对一次性用品检查合格证明、或条码等；物价部门对本项目收费、审计等许可或合格证明，等等。 第四条 该技术临床应用期间，如发生《办法》第四十四条所规定情形的，报请省卫计委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力审核。 第五条 以上五条阅知，申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承担全部法律责任。 科室负责人： 法定代表人： 单位公章 年 月 日 填报说明 一、广东省内凡申请第二类医疗技术临床应用的医疗机构，均应按要求填报《申请书》，并对照本“说明”及附件规定，准备和装订申请材料。 二、申请书各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。 四、本申请书用A4纸双面打印，同时提交申请书和附件资料内容目录和页码，左侧装订成册，加盖单位公章。 五、本申请书还应当加附以下资料，一式一份装订成册（盖单位公章）： 1.医疗机构执业许可证、特殊或放射性物品等所规定的全部许可证及副本（含诊疗科目登记目录）复印件，要求加盖单位公章； 2.医疗机构医学伦理管理委员会对该技术的伦理审查报告。 3.医院近5年开展的申请技术的病例清单，须为病案统计软件直接打印，包括住院号、患者姓名、入院诊断、住院时间、出院时间、手术名称、手术时间等信息。（医院开展申请技术的病例数超过相关技术规范要求最低数量的，可提供满足要求的病例数，并加以说明） 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　 　　 级　 　 等 其它：　　　　　 总占地面积 平方米 床位数 张 在编 人员 人 单位地址 邮 编 单 位 法 人 联系电话 （手机） 医务 处 （科 ） 负 责 人 联系电话/传真 （手机） 技术项目负责人 联系电话 （手机） 电子邮箱 传 真 二、该技术开展情况摘要（约800字） 包括开展该项技术项目负责人和团队情况简介（参与科室、主要技术人数、专业结构、职称、培训情况、个人完成例数（不含培训）等）、技术路线（何种设备与方式）、开展年限、完成总例数、年完成例数、适应证与禁忌症的掌握、质量控制措施、疗效评估及生存质量评估等，近5年是否发生与此项技术相关的医疗事故。 三、项目所在科室及相关科室人员情况 （一）技术团队主要人员情况 ：参与该技术项目的技术人员总人数： 名。 职称/专业 正高/专业 副高/专业 中级/专业 初级/专业 合计 人数