病历质量PDCA课件.docVIP

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 病历质量持续改进记录（ PDCA） 项目名称 规范风湿免疫科七病区住院病历书写 问题陈述 针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病历大段复 制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。 借助电子病历的特有功 能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案， 预期目标 到2016-11-31 日全院病历质量明显提高，甲级率≧ 95％。 项目责任人 李贵安 组员：左红宁、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤校 绒、孙珊珊。 P 根本 原因 1、 原因分析： 分析（围绕 从人、程序、制度、流程、环境 5 个方面去寻找影响住院病历 人、制度、流 书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。 程、工作环境 人： 进行分析） 住院医师：低年资住院医师病历书写基本功较弱，致使病历 内涵不足； 住院病人多， 各病区床位使用率均在 115%以上，管床 医师相对少，有的医师管床 15 张，工作量较大；责任心不强，大 段粘帖后未能及时修改补充。 上级医师：主任（副主任）医师除门诊、收病人、查房确定 治疗方案外，很少有时间审核病历书写，只签字；多年基本脱离 病历书写工作，对《病历书写基本规范》的细节要求掌握较少， 理解不足。 质控医师：均兼职，除管床书写病历外基本无闲时间一一质 控科室病历质量，“住院病历质量评价表”流于形式。 程序 （电子病历系统） ： 信息化尚处在初级阶段，病历系统存在大段粘帖问题、缺项 问题。 系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功 能，包括质控提醒功能。 病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统 一模板。 环境： 医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少 解决临床问题的快速平台。 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出， 影响病历书写规范与质量的原因有： 低 年资医师书写，高年资医师极少检查；模板量多质量不齐，未 统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图： 环 境 因素 程 序 因素 模板多质量不齐 电脑不够 病 历 书 写 检 查 制 度 复 制 黏 贴 不 规 范 经验欠 落实不够 缺 质控不到位 制度 人 D 分阶段实施内容 起始时间 责任人 实施措施 2016 年 9 月 李贵安 参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文） 》书写 份 标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历 质量重点的培训。 2016年10月 陈鸿筠 1．根据 2016-3至 2011-8月质控科病历质量扣分的相 份 关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重 点， 2．将病历书写扣分在 10 分以上的部分进行梳理，下 科室面对面进行沟通。 2016年 11月 1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历 陈鸿筠 份 书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显 左红宁. 王 爽 减少大段复制不修改问题 2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏 洞，更进一部提高病历书写质量。 3．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中 存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次 病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在 入院 1，2天书写病程记录需要检查、影像结果， 加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。 4．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书 等，取长补短，进一步提高模板质量。 2016年12月 陈鸿筠 1．每月评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的 起 奖金将给获胜者。 2．科务会上汇报每周病历质量检查情况及拟改进内 容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习， 分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议 并落实。 3．随机抽查质控：由科主任、质控科进行不定期抽 查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在 科务会上公布。 评估改进效 李贵安 本科住院病历书写质量甲级率从 2016 年 8 月份的 果 C 93％，提高达到 2016年 12月的 95％以上。 标准化和项 通过项目改进，建立了风七住院病历标准化书写 目分享 A 规范： 1．建立结构化通用高质量模板； 2．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进 一步提高病历书写质量。 遗留问题有待进一步解决： 通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部 下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写 及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提 高病历书写及时性等方面， 作为下一个 PDCA 改进项 目。 资料保存 表单记录 本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教 科） 会议记录 PPT文档 √