咽瘘形成原因及综合处理措施.docVIP

PAGE PAGE 1 咽瘘形成原因及综合处理措施 　　【摘要】咽瘘的形成原因十分复杂，在临床治疗咽瘘中，单一的治疗方案很难有显著疗效，掌握各种咽瘘治疗方法，并在临床实践中学会咽瘘的综合处理措施是十分重要的。医务工作者和患者都要对咽瘘的发生、预防和治疗有一个准确的认识，在整个咽瘘产生发展的过程中，依赖任意一种单一的治疗方法是不行的，一定要根据患者的自身实际情况，综合分析考虑，采取多种手段，多管齐下，尽可能减少咽瘘的发生发展。 　　【关键词】喉癌；咽瘘；术后；原因；治疗 　　咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口缘，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，经此窦道唾液或食物可向皮肤外溢出，形成皮肤瘘[1]。 　　在治疗喉癌和下咽癌时常进行全喉和下咽切除，手术后最常见的并发症就是咽瘘，术后发病率平均约为20.9%[2]。由于咽瘘的形成原因十分复杂，且病情难以治愈，容易反复。在临床治疗咽瘘中，单一的治疗方案很难有显著疗效。积极预防，掌握各种咽瘘治疗方法，并在临床实践中学会咽瘘的综合处理措施是十分重要的。 　　咽瘘的形成原因十分复杂，目前医学界尚无定论。基本可以肯定的是，咽瘘的发生与咽喉的相关治疗以及治疗的各个不同时期的侧重点都有关系，下面主要从咽喉手术治疗的不同时期来具体分析咽瘘产生的原因。 　　1术前因素分析 　　1.1患癌等级在下咽和全喉切除手术后产生咽瘘并发症的概率与患者本身所患肿瘤的部位没有直接关系，但与肿瘤的分期有直接关系。临床实践表明，肿瘤分期在从1期到4期渐进的过程中，咽瘘的发生率也逐渐增高。咽瘘并发症最常见于癌症3期或4期，喉癌或下咽癌患者进行下咽和全喉切除术术后。这是因为，在患者体内恶性肿瘤不断病变，病症不断严重的过程中，癌细胞不断增值扩大，患者所吸收的营养物质很大一部分被癌细胞吸收，从而造成患者的正常生理组织的营养供给不足，患者体质持续下降，免疫系统的保护功能也会受到影响，这种时候咽瘘的发生概率也会大大增加。 　　1.2术前放疗一般来说，在下咽或全喉切除手术之前进行过放疗的患者，术后患咽瘘的概率明显高于其他患者，且放疗强度的不同对咽瘘的产生也有一定的影响。有关研究表明，放疗后手术的咽瘘发生率达60%，远高于未经过放疗的手术患者[3]。 　　因为放疗过程中，患者的自身健康组织也会受到损害，从而影响患者的整个机体的正常生理功能，免疫能力也会相应降低，这也给了咽瘘可乘之机。 　　1.3高龄、营养差、基础性疾病等下咽或全喉切除术后咽瘘并发症的产生还与患者自身的身体状况有不可分割的关系，如果患者高龄、营养差或者是本身患有一些基础性疾病（如糖尿病、高血压等），那么在患者手术后，对于患者的手术伤口的恢复也会有不利影响，另一方面，由于手术后患者的日常饮食必然会受到一定的影响，有的患者容易感觉不想吃或者吃不下，造成身体营养供给不足，同样会提高患咽瘘的概率。 　　除此之外，一些不良的饮食习惯，比如吸烟、喝酒、嗜辛辣、不爱喝水等，也会大大增加咽瘘的患病率。 　　2术中因素分析 　　2.1皮肤切口在进行全喉或下咽切除手术时，皮肤的切口的方法与术后咽瘘的产生也有一定的关系[4]。一般来说，手术皮肤切口可以选择“T”型、“U”型、“I”型等。手术切口以“U”型切口最佳。因为“U”型切口可以避免黏膜和皮肤的缝合口直接相对，从而避免唾液堆积在切口下的组织内，减少产生咽瘘的概率。 　　2.2手术损伤进行任何切除手术都是对患者的正常组织有所损害的，这是无法避免的手术损害，与手术的技术或者手法等没有必然的联系。在进行全喉或下咽切除手术时通常采用的是电刀，一般手术中，电刀在切除病变组织时，会对黏膜下血管床有一定的损害，这种损害是不能完全消除的，黏膜下血管床受到损害必然会影响患者术后手术部位组织的恢复，从而提高了咽瘘发生的概率。 　　2.3缝合手法在切除手术的缝合阶段，缝合过紧也会增大咽瘘发生的概率，这是因为当缝合过紧时，其一术后有一个正常反应性水肿的阶段，此时黏膜脆性增加，缝线容易自行脱落，下咽腔出现内瘘口；其二黏膜组织外翻较多，此时黏膜腺体会增加分泌物，这些分泌物如果堆积在切口下的组织，术后极易发生咽瘘。同时，如果在缝合过程中，留有死腔的话，也会大大增加咽瘘的发生概率。 　　2.4缝合材料在进行全喉或下咽切除术中时，通常采用丝线或肠线缝合、间断或连续缝合[5]。临床实践表明，采用丝线间断缝合的方法对于患者术后恢复最佳，术后患咽瘘的概率最低。 　　3术后因素分析 　　3.1术后引流在术后引流过程对于咽瘘的发生也有密切关系。引流的方式通常有烟卷式、橡胶片和血浆管三种，其中血浆管的引流体积适中，术后皮肤愈合时机最好，最利于引流。当引流管留置时间过长，引流量过多时，容易形成死腔，特别是在气管造瘘口上方的死腔，会使术后咽瘘的发生率增高。