协康会儿童健乐.doc免费

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2019-07-20 发布于江苏
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協康會兒童健樂會會員證申請/續會表格 ?首次申請 ?會員資料更新會員編號： (由會方填寫) ?續會(所屬中心: (由會方填寫)，如欲把會籍轉往其他中心，請註明： ) 兒童姓名(中文)： (英文)：性別：□男 □女出生日期：出生地點：出生証明書號碼：國籍/籍貫 : 所操方言 : 通訊地址 : (地區) (街道/屋邨) (大厦) (座) (樓/層) (室/房) 父親姓名: 身份證號碼: ( ) 聯絡電話 : 母親姓名: 身份證號碼: ( ) 聯絡電話 : 如遇緊急事故可聯絡之人士：姓名：關係：聯絡電話：家長/監護人電郵地址：本人 ?同意/ ?不同意協康會使用上述所提供的電郵地址，作為開通協康會網上帳戶之用（閣下日後可自行登入查閱會籍資料、中心通告及已報名活動及課程）；本人 ?同意/ ?不同意協康會使用上述所提供的電郵地址，作為收取協康會電子資訊之用。就讀情況： ? 未入學 ? 在學 (就讀學校及年級： ) ? 其他兒童所屬類別：（請以?代表最接近的類別）智障： ? 輕度 ? 中度 ? 嚴重肢體傷殘： ?需坐輪椅/嬰兒車 ?無需坐輪椅/嬰兒車 ? 自閉症 ? 過度活躍 / 專注力不足 ? 讀寫障礙 ? 聽覺受損 ? 視覺受損 ? 語言障礙 ? 發展遲緩 ? 其他： ? 沒有特殊需要家庭總人數：家庭總收入 (此項資料供統計用途，請家長儘量協助填寫。)： 1. ? $4,500 2. ? $4,500-$9,999 3. ? $10,000-$11,999 4. ? $12,000-$14,999 5. ? $15,000-$19,999 6. ? $20,000-$24,999 7. ? $25,000 本人同意提供上述資料，儲存於協康會資料庫內，作為申請會籍及統計之用。家長/監護人姓名：家長/監護人簽署：申請日期：（2015年11月修訂）