芳香疗法个案纪录表.PDF

芳香療法個案紀錄表 個案姓名：（真實姓名） 芳療師： 諮詢日期： 年 月 日 編號： 【基本資料】 身高： cm 體重： kg 出生年月日： 年 月 日 信仰：□無 □基督教 □天主教 □佛教 □道教 □一般民間信仰 □其他 團體背景 參與工作/社團： 【生理健康狀態】 是否接受過任何手術 □否 □是，部位： 是否曾因疾病住院 □否 □是，原因： 發生時間： 是否有先天性疾病 □否 □是，說明： 是否有過敏問題 □否 □是，原因： 食物 藥物 環境 其他 癲癇 □否 □是，親屬關係： 糖尿病 □否 □是，親屬關係： 家族的重大疾病史 心臟病 □否 □是，親屬關係： 癌症 □否 □是，親屬關係： 其他疾病 ，親屬關係： 是否正在就醫診治 □否 □是，原因： 是否正在服用藥物 □否 □是，原因： 是否服用健康食品 □維他命 □其他： 是否曾經接受過其他治療方法 □針灸 □推拿 □整脊 □花藥 □順勢療法 【生活及健康習慣】 飲食是否三餐定時 □否 □是 飲食習慣 □鹹 □辣 □甜 □油炸 □纖維攝取 □肉類 □素食 每日飲水量 約 ｃｃ 是否有吸煙 □否 □是，一天 包 是否有飲酒、咖啡 □否 □是，一天飲用量 是否有運動習慣 □否 □是，頻率： 次/週 運動項目： 【情緒與壓力】 最近睡眠是否充足 □是 □否 ，分數（最糟 1 2 3 4 5 最好） 最近睡眠品質是否良好 □是 □否 □淺眠易醒 □多夢 □不易入眠 記憶力機能 □良好 □普通 □差 □嚴重健忘 最近有時覺得情緒低落或沮喪 □是 □否 最近有時候覺得心跳加速呼吸困難 □是 □否 最近是否會無故發脾氣 □是 □否 最近是否常常抱怨 □是 □否 最近我快樂嗎 □很快樂 □還算快樂 □尚可 □快樂不起來 □很不快樂 是否有人可以傾訴個人問題 □是 □否 有時候不明白生活的目的 □是 □否 最近一年,是否經歷右列事件 身心的重大疾病 □是 □否 感情變化 □是 □否 親友過逝 □是 □否 財務狀況的變化 □是 □否 禾場國際芳療學苑 美國國家芳療協會專業芳療師訓練課程 芳香療法個案 2010 1 【身體系統功能】 □高血壓 □低血壓 □正常 循環系統 □心臟病 □心悸 □心律不整 □心臟衰弱 □