脑卒中病例 汇报.pptVIP

病例汇报 病史摘要 董某 ，男，57岁，主因“言语不利1小时”于2016-02-24入院。 患者于外出后回到家中被家人发现言语不利，表现为言语内容比较混乱，说话缺乏逻辑性，家人问答“似懂非懂”；伴有右侧肢体力量减退。急诊头CT“未见出血及占位”，遂收入我科。 既往、个人史 体健，否认高血压、糖尿病、心血管疾病病史。 否认长期吸烟饮酒史。 体格检查 血压：139/98mmHg 心肺腹查体未见异常 神经系统查体：神情，不全混合性失语，皮层高级神经功能欠配合。双瞳孔等大、对光反射正常，视力、视野粗测正常。右肢肌力4+级。肌张力正常，共济、深浅感觉检查欠合作。未见不自主运动。 脑膜刺激征（-）、右侧巴氏征（+） 入院时辅助检查 头CT（2016-02-24）：未见占位及出血 神经系统相关临床评分 吞咽功能评估：正常 语言评价：自发性言语、命名、听力理解、复述、阅读、书写 NIHSS：4分 Essen卒中危险评分（ESRS）：0分（低危） 初步诊断 定位诊断： 言语表达混乱、听理解障碍—优势半球Broca区、Wernicke区 右肢肌力减退—左侧皮质脊髓束 右巴宾斯基征（＋）—左锥体束 定性诊断：缺血性脑血管病 临床诊断：脑梗死 鉴别诊断 脑出血： 支持点：急性起病，常合并有神经功能缺损表现 不支持点：多合并明显高血压，临床表现多有头痛、意识改变，头CT 显示高密度出血灶可鉴别。 精神障碍疾病： 支持点：可表现为突发的言语凌乱、思维不连贯； 不支持点：有明确的病史或诱因，精神状态异常，较少合并局灶性神经功能缺损表现，头CT、MRI多无异常。 9 初步治疗 阿司匹林 100mg Qd po 恩必普 0.2g Tid po 必存 30mg Qd Ivg 润坦 30mg Qd Ivg 2016-02-24 患者家属商议后拒绝行溶栓治疗 完善头核磁 （2016.2.25） 完善头核磁 （2016.2.25） 辅助检查及化验（2016.2.25） 心电图：未见异常。 血、尿便常规、凝血：未见异常。 电解质、肝肾功：未见异常 空腹血糖：4.53mmol／L，随机：8.51mmol／L. 血脂：总胆固醇：5.06 mmol／l， 甘油三酯：1.27 mmol／l， LDL－C：3.74 mmol／l， HDL－C：0.94 mmol／l. HCY：30.7 umol／l. HbA1c：5.2 %. 血压监测：130-140/80-90mmHg（住院期间） 筛查危险因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暂停 辅助检查及化验（2016.2.25） 颈部血管彩超：双侧颈内动脉内膜增厚伴不光滑伴斑块形成（混合回声）。 TCD：左侧大脑中动脉流速增快。 14 中国缺血性脑卒中亚型－CISS 15 病因分型 目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY； 超声提示颈内动脉不稳定斑块； 结合无符合心源性栓塞的病史及发病特点（应进行UCG检查，排除房颤、卵圆孔未闭） ＃考虑病因分型为大动脉粥样硬化型＃ 发病机制 需完善灌注检查明确有无低灌注 MRA或CTA检查明确有无大动脉狭窄或闭塞 TCD 微栓子监测或发泡试验明确有无微栓子存在 综合影像学特点：皮层分水岭梗死＋急性多发梗死灶＋多个皮层散在梗死＋区域性梗死 ＃考虑机制为动脉－动脉栓塞＋栓子清除障碍的混合机制 可能性大，不排除有低灌注＃ 修订诊断 1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶） CISS分型： 大动脉粥样硬化型：动脉－动脉栓塞＋栓子清除障碍 2、高脂血症 3、失语 进一步检查 1、头颈 MRA 或 CTA 2、灌注成像检查 3、超声心动 4、发泡试验、TCD微栓子监测 19 基于病因分型和发病机制的相对特异性治疗 20 治疗调整 阿司匹林 100mg Qd po 恩必普 0.2g Tid po 必存 30mg Qd Ivg 润坦 30mg Qd Ivg 2016-02-24 2016-02-25 可定 10mg Qn po 叶酸片 5mg Qd po 克林澳 240mg Qd Ivg LDL－C 目标量：低于 2.06mmol/L